52歌赋>中医中药>中医典籍>高注金匮要略>痰饮咳嗽病脉证治第十二

《高注金匮要略》痰饮咳嗽病脉证治第十二·

一条 问曰.夫饮有四.何谓也.师曰.有痰饮.有悬饮.有溢饮.有支饮.问曰.四饮何以为异.师曰.其人素盛今瘦.水走肠间.沥沥有声.谓之痰饮.饮后.水流在胁下.咳唾引痛.谓之悬饮.饮水流行.归于四肢.当汗出而不汗出.身体疼重.谓之溢饮.咳逆.倚息短气.不得卧.其形如肿.谓之支饮.

痰为脏腑之津液所化.譬之循良之民众.因激变而为贼者也.而所以激津液之变者.大概不越寒热两因.如肺受热而金有烊化之象.则伤其阴.阴伤.则喉嗓间如有物粘紧而不可出.微痛似喊破之状.一二日咳出胶稠黄色之痰.不过七日.以形稀色白为渐愈者.一也.肺受微寒.则阳郁而叶紧.郁极怒发.寒邪又随阳气之变动而化热.寒热交蒸.则自剥其液以送之.咳出成块白色.状如米粥之痰.而外裹粘涎清水者.此寒本热标.两因并见者.二也.先从便难.渐致燥结.下气浮停.肠胃中热.衬托上蒸.肺干液竭.火熏作痒.因而致咳.大口稠黄.朝暮不绝.此为胃中之热痰者.三也.而诸症坏痰不与焉.若夫本篇之所谓痰饮者.虽与寒因之粘涎相似.而其实另是一种.不可不辨也.以其由于饮水所积.故曰饮.以其与痰同能致咳.故亦曰痰饮.以痰饮渗在胃脘之外.不走小肠膀胱等腑.而悬于胁下.故曰悬饮.以痰饮久悬.而经气虚者.遂乘虚而溢于经脉.故曰溢饮.以痰饮不旁渗两胁.而中屯心下.如有物支撑之义.故曰支饮.饮久曰留.饮深曰伏.饮以形质入脏.则猝死.其初症.但以水气射之则病.故于五脏.则直谓之水而已矣.要皆起于肺冷气结.而不能呵嘘.成于脾寒气滞.而不及分布者.与前所云津液所化之痰不同.故其阴冷似清水.粘滑似薄胶.药宜辛甘温暖.治宜发汗利水.此为定例.而间或参以苦咸寒润者.特其变症变法焉尔.盛.指肉胜而言.看今瘦自见.凡阳衰者肉胜.素盛.则阳衰可知.今瘦.则并肠胃中之阴液亦虚.故内削而瘦也.阳衰.则不能运饮.阴虚.则借资于外水而留恋之.夫水走肠间而不下渗.故沥沥有声.而所谓痰饮者如此.四句当着眼肠间两字.饮后.犹言痰饮之后.非指饮汤饮水也.痰饮不行.后必由肠而浸淫于胃.由胃而横鼓于胁.盖下衬则上浮.中满则旁注.以胃络通于胁.故水流肠胃之外而在胁下.胁下为少阳、厥阴之部.肝胆善逆.故咳唾.胁络得水而作胀.故咳唾则振而引痛也.夫胁下之水无去路.如悬阁之象.故谓之悬饮者如此.四句当着眼胁下两字.饮水与饮后同义.言悬饮之水.久而不去.则从经络而流于四肢.夫经络之水.阳气运动.可从汗解.今阳虚而当汗不汗.于是身体中.水热则疼.水坠则重.而谓之溢饮者如此.五句当着眼四肢两字.若夫咳而气逆.但可坐倚而息.且水饮屯心下.抬高膈气.以致吸不能入而短气.所以不得卧倒.又水浮则气迫而鼓于外.故其形如肿.而所谓支饮者又如此.五句当着眼在倚息短气四字.是则饮虽四名.理同一辙.先由痰饮悬饮.终归溢饮支饮.而四者之传变.亦视其胸胁经络之虚实.以为偏全迟速耳.

二条 水在心.心下坚筑.短气.恶水不欲饮.

此合下文二条.俱是详言支饮.盖支饮屯积心下.故其水气.得以上射心肺.而成水在心肺之症也.心下者.心之下.胃脘及脘外之总名.饮积于脘中.故坚硬如筑.吸气不能下引.故短也.但下条为水在胃脘之外.系悬饮之所传变.饮久化热而烫于外.故欲饮水.此条为水在胃脘之中.系痰饮之所抬高.水饮内顶.故恶水不欲饮也.

三条 水在肺.吐涎沫.欲饮水.

饮支于肺下.而水气上逼之.则肺气不得展于下而上逆.故涎沫因之上泛而见于吐也.余见上条注.

四条 水在脾.少气.身重.

此详言溢饮之症也.凡痰饮悬饮.其传变俱能病此.盖痰饮则内从胃络而外传于脾.悬饮则旁从胁络.而下传于脾.故皆能使水气在脾也.脾土之阳衰而至水气射之.则不能运布而溢于四肢者.势也.故曰此言溢饮之症.脾滞而精悍不升.故少气.脾湿而水土沉坠.故身重也.少气是呼气少.短气是吸气短.

五条 水在肝.胁下支满.嚏而痛.

此详言悬饮之症也.胁下为肝络之所止经.饮悬于此.则从其络而下射于肝.故水在肝也.水饮实于胁下.如有物支鼓之状.故曰支满.即所谓支饮之义也.嚏出于肺.肝以水邪犯所不胜.肺恶湿而欲出之.故嚏.但嚏者.下实其气而始得奋为上迸.则支满者益满.而且振痛矣.与咳唾引痛同义.

六条 水在肾.心下悸.

此四饮之外.另是一症.即后文十一条所谓伏饮之未发者.长沙于脏中列此.其为防微杜渐之意深矣.夫肾为水脏.犹之天地之海.与水原相感召.肾阳盛而小便利.则真阴固密.而外水流行.亦何伏饮之有哉.倘阳德虚微.则水灾祸伏.苟不见微知着而早图之.则平成无日矣.盖四饮为病.是从上而下积.有盈科后进之渐.其症缓而较平.伏饮为病.是从下而上突.有怒潮直决之机.其症急而尤烈故也.悸是水悸.与虚悸之跳摆嘈杂不同.水悸者.神境中戚戚然如有不测之患.又时时惕焉自警者是也.盖心肾同主手足之少阴.而其气尝相通于窈冥.肾中伏水.而心君恍惚.譬之黄河未决.而洛城中之神机暗烛.未免形诸筋惕肉间也.此自其初症而言.若就已成论.四饮亦低从上泛.而极于支饮.伏饮亦起从下传.而极于四脏者也.

七条 夫心下有留饮.其人背寒冷.如手大.

自此合下文八九十共四条.言除却溢饮之外.(溢饮不愈则死.无久留之候.)其余三饮.久而未去者.俱名留饮.此条言支饮之久留者也.心系附背.心下留支饮.则水寒之气.从系而托于背.故其背当寒冷如手大.内外形气所必应之道也.

八条 留饮者.胁下痛引缺盆.咳嗽则转甚.

此言悬饮之久留者也.缺盆.足阳明经脉第十二穴.在项下膺乳间.气舍下.气户上.左右凡两穴.痛引缺盆.咳嗽转甚.注见首条悬饮.并五条肝水下.

九条 胸中留饮.其人短气而渴.四肢历节痛.

此亦言支饮之久留者也.但七条曰心下有留饮.则饮当胃脘之部.此曰胸中留饮.则比心下又高而逼肺矣.逼肺.故气机艰于下引而短也.渴.详三条肺水下.四肢历节痛者.人身以历节为溪谷.痛则饮将外溢.而其气先为郁冒之候也.

十条 脉沉者.有留饮.

此统言留饮之脉也.水性趋下.且饮留于中.则其气机重坠而不能浮.故凡脉沉者有留饮也.然诊法各从其部.如沉脉见寸口.饮留胸中.即上文九条之症.微上关.饮留心下.即前七条之症.微下寸口.而于或左或右单见.则饮留胁下.即前八条之症.其余脏腑.各以其部处之.而于十二篇积脉为准则也.脉沉.并于沉处见滑细为是.

十一条 膈上病痰.满喘咳吐.发则寒热.背痛腰疼.目泣自出.其人振振身 剧.必有伏饮.

此发明六条水在肾.心下悸之候也.夫伏饮者.伏而未见之谓.此其欲发而犹未全发.特比六条之但悸者较重耳.其曰必有伏饮.此长沙之独见若神.而人犹不及觉者也.膈上病痰.言膈上素有痰病之谓.喘满咳吐者.言因病痰.所以胸满而喘.咳嗽而吐也.二句是主.以其为上工之诊窍故也.发者.言有时而甚之谓.发字直贯下文五症.目泣.眼泪也.振振 剧.阳虚而上奔之象.详伤寒并别注.言寒热等五症.一时发作.大似阳虚而外中寒邪之候.但其膈上素病痰气.而为满喘咳吐者之所发.则知其非一时之暴病.而为肾中必有伏饮所致也.盖水饮虽伏于下.而其水寒之气.必凭虚而射于上.肺性恶湿而忌寒.故膈上病寒湿之痰.湿气上逆.故满而喘.寒气上逆.故咳而吐也.有时而发者.肺病寒湿.寒则持于丙丁.湿则持于戊己.而伏饮惟张于壬癸故也.寒热者.寒为饮之本气.饮气上张故寒.寒起而格微阳于外.故寒而且热也.背者.胸之府.胸满而咳.故其气彻于背而痛.腰为肾之府.肾中微阳.为饮寒所迫而外鼓.故腰疼也.目泣虽为肝液.饮寒上擗而不能摄.故自出也.寒气上浮.而诸阳奔避.故振振自战而 剧也.十八条之苓桂术甘汤.并肾气丸二方.其可缓乎.盖苓桂术甘汤.所以去伏饮.而肾气一丸.又所以补肾阳而不使饮之再伏耳.门人问曰.六条注云.此四饮之外.另是一症.即此条之伏饮是也.夫自二条至六条.明似列言四饮之传五脏者.何以知水在肾一条.独为四饮之外者.一也.又六条但曰水在肾.并无伏饮字样.此条言伏饮.并无在肾字样.何以知肾水即伏饮者.二也.且四饮传变.各有灌注道路.自肠胃而递及胸胁经络.皆饮汤饮水.从口而入者也.即如夫子之言.肾水便是伏饮.而谓在四饮之外.倘为亦从口入.则安得谓之四饮之外.敢问此饮是从何道而入伏肾中者.三也.又痰饮传变.其名则有悬饮、溢饮、支饮、留饮之不同.其症则有胸中、心下、胁下、四肢之各别.伏饮之传变.长沙并不详论.而夫子以为急而尤烈.将终伏而为病、仅如本条者.即谓之急烈乎.抑别有所为变症者乎.四也.请得而各闻其义.答曰.此问自不可少.夫水在心肺肝脾.俱是从四饮以后.传射入脏之重症.独水在肾家.是四饮以前之轻症.即后文十八条之微饮也.以肾为水脏.肾阳一微.即召水而伏饮.故曰在四饮之外也.凡伏而不见者谓之伏.脏腑中不特心肺肝脾四脏.即上中二焦诸腑.俱不能容伏饮.非无饮也.以有饮则必明见外症.而不得谓之伏故也.惟肾与膀胱.一脏一腑.有河海之象.饮伏其中.颇能隐藏得住.而少耽时日.故知水在肾.即所谓伏饮也.四饮皆从口入.伏饮亦何曾不从口入乎.但四饮之病.是因上中二焦.阳气不能分运.故其水气.渐积渐高.愈满愈鼓之候.伏饮之病.上中无恙.惟肾气衰冷.而腑化寒停.膀胱之络通于脏.则水寒之气.由腑络而入伏肾中者也.痰饮之变.至溢饮、支饮.而其势已剧.若再传肾则死.盖水源从海出.而其横流.复淹没于海.为大地失陷之象也.若夫伏饮之变.大概不越三症.一则伏而未发.每遇羽水之运.寒水之气.及壬癸月日.间发而如本条之症.一则饮伏黄泉之下.而其寒气每上干太虚.俾肺气缩而不能运布.则水积肠间.而即为痰饮之症.我故曰.是四饮以前之轻症.及水源从海出者此也.一则伏饮上射.而脾肺之阳交困.以致不能传送.而小便不行.饮从上突.日肿一日.皮肉青紫而死之症.即六条所注怒潮直决.其症急而尤烈者是矣.

十二条 夫病患饮水多.必暴喘满.凡食少饮多.水停心下.甚者则悸.微者短气.

此暴饮也.与前悬饮支饮之留饮不同.此暴饮之在上者.与前伏饮.并十八条之微饮又不同.凡两段.前二句为一段.言病患胸膈热而饮水多.则水不及渗而停于心下.于是水迫肺气而喘.水浮胸分而满.虽非四饮之已成者.而其为病亦暂与支饮同也.后四句为一段.言不必病患.凡属胃虚而食少.膈热而饮多者.俱能病此.悸及短气.详已见.其意以为虽属暴饮.倘不主猪苓五苓等汤以止渴除饮.则渐成四饮等候矣.

十三条 脉双弦者寒也.皆大下后里虚.脉偏弦者.饮也.

此及下文共三条.总言四饮之脉.而本条当是言悬饮也.夫弦为阳虚气削之诊.饮以阳气不能呵嘘下渗所致.故饮脉必弦.但两手双弦.阳气当虚于中.又另为中寒之脉.盖因大下后里虚.而其气中馁之故.不可误认为饮脉.唯一手偏弦.则左见为左胁之悬饮.右见为右胁之悬饮也.然以十二篇积脉之例准之.则左右双见.饮在中央.支饮之在胸膈心下者.其脉未尝不双弦也.第以其症辨之耳.盖饮症则有喘渴短气等候.而下后里虚者无此也.十条言留饮之脉曰沉.此条言悬饮之脉曰弦.则饮脉其沉弦兼见者乎.然愚尝试之.大概饮之初病.其脉多弦.饮之久病.其脉多沉.长沙分别言之.岂无意耶.

十四条 肺饮不弦.但苦喘.短气.

肺饮者.支饮之上浮胸膈.而肺已受伤者是.弦为气削之脉.水饮屯胸膈.则其气不得下展.而自聚于饮上.故气削之弦脉不见也.喘与短气.详已见.言饮脉弦.而肺饮独不可以不弦自误.但凭其外症为合.与胃有宿食而脉见滑者同义.

十五条 支饮亦喘.不能卧.加短气.其脉平也.

支饮者.就支饮之在心下而言.盖谓同是支饮.却有高下.高者逼肺.故为肺饮.下者在心下.与肺较远.故以支饮概之.但胃脘聚饮.气机便艰于下引.故亦喘.不能卧者.卧则胃脘横.而注饮迫肺故也.短气一症.为肺饮之候.言饮支心下.其脉还弦.饮略高而见短气一症.则气亦高而聚于肺.气聚.故其脉平而不弦削也.

十六条 痰病者.当以温药和之.

此总言用药之治例.病痰饮者.当合四饮而言.以诸饮俱由痰饮传变.故以痰饮统之耳.夫饮之由来.大概起于肾及脾肺之脏阳衰冷.成于三焦之腑化虚寒.温药和之.则阳回气化而饮自去矣.盖指后文苓桂术甘、肾气、及大小青龙等剂也.

十七条 心下有痰饮.胸胁支满.目眩.苓桂术甘汤主之.

苓桂术甘汤方茯苓(四两)桂枝白术(各三两)甘草(二两)

上四味.以水六升.煮取三升.分温三服.小便则利.

此言诸饮.除溢饮之外.俱以苓桂术甘汤为主方.盖痰饮是其总名.心下及胸支满.为支饮之症.胁下支满.为悬饮之症.目眩者.饮高而水载木气以浮也.以淡渗去饮之茯苓为君.佐辛甘之桂枝以行阳.甘温之白术以培土.然后用甘浮平缓之甘草为使.所以高托诸药.而令其徐徐下渗之意.此苓桂术甘.为诸饮之要剂也.

十八条 夫短气.有微饮.当从小便去之.苓桂术甘汤主之.肾气丸亦主之.此承上文苓桂术甘汤.而补言肾中微有伏饮.以致上干肺气者.亦主此汤也.盖肾有微饮.则其气上射于肺.而见短气之候.故短气者即知有微饮也.微饮即伏饮.以其在肾脏.故更当利其腑而从小便去也.苓桂术甘为利水之剂.故主之.肾气丸亦主之者.盖苓桂术甘.温上以御下.而化机下被.故小便利.肾气丸.温下以蒸上.而化机亦下被.故小便亦利也.方论见虚劳.

十九条 病者脉伏.其人欲自利.利反快.虽利.心下续坚满.此为留饮欲去故也.甘遂半夏汤主之.甘遂半夏汤方甘遂(大者三枚)半夏(十二枚以水一升煮取半升去渣) 芍药(五枚)甘草(如指大一枚)

上四味.以水二升.煮取半升.去滓.以蜜半升.和药汁.煎取八合.顿服之.

病者.病痰饮者也.饮脉多弦.留饮之脉则沉.今其脉忽然不弦不沉而伏于骨.几几有不可见之象.夫伏脉为收束下趋之诊.以胸胁心下之饮症.忽焉收束下趋.岂非欲自利乎.反快.对利而言.利症多因利而不快.如膨闷、疲困及疼痛、沉坠等候.此则脾肺之阳.乘日辰之官旺而偶振.故水饮不安于上而下利.利则水去气展.故反以利为快也.然虽利而方以不坚满为快.其心下续又坚满而仍不快者.以胃脘及肠间之内水一空.而胁下之悬饮.先从中满而由络脉以外渗者.今复因内空而还渗心下.(心下当胃脘之部.)故曰留饮欲去.因其去机而扫荡之.其为功不较易乎.主甘遂半夏汤者.甘遂去水最速.主病之谓君.故以之名汤.又恐性急之品.下趋甚力.而留遗胸膈之饮.故以甘草蜂蜜、之甘浮者.托之在上而留恋之.然后以辛燥之半夏.从上降抑.以酸敛之芍药.从下直坠.而水饮安有不去者哉.不主苓桂术甘.而主此犀利者.恐和平之药.少延时日.而脾肺之阳仍伏.则饮将欲去而终留.其机岂不以因循坐失耶.甘遂性急.甘草性缓.相反者、言其缓急之性也.俗解谓二药自相攻击.谬甚.

二十条 脉浮而细滑.伤饮.

此言十二条暴饮之脉也.盖饮水多而其水停心下者.皆谓之伤饮.水停故脉滑.阳微不能运水.故脉细.暴停之水.阳气未负.故脉浮也.则脉浮而细滑者.非伤饮而何.

二十一条 脉弦数.有寒饮.冬夏难治.

先因阳虚而停饮.故其脉弦.后则积饮化虚热而复伤其阴.故其脉弦而且数也.冬夏难治者.盖治饮之例.惟宣发渗泄二义.冬则虚阳内伏.既非大小青龙宣发之所宜.且又有碍于弦脉之阳气虚也.夏则虚阳外应.既非苓桂术甘温燥之所宜.且亦有碍于数脉之阴液短也.谓之难治宜矣.此合溢饮、支饮而言脉症与天时不顺.其生死相半也.

二十二条 脉沉而弦者.悬饮内痛.病悬饮者.十枣汤主之.

十枣汤方大戟芫花(熬)甘遂(各等分)

上三味.捣筛.以水一升五合.先煮肥大枣十枚.取八合.去滓.内药末.强人服一钱匕.羸人服半钱.平旦温服之.不下者.明日更加半钱.得快利后.糜粥自养.

此言悬饮之脉症治例也.脉弦为饮.又为痛.脉沉为留饮.故知为悬饮而胁下并缺盆内痛也.重言病悬饮者.又推开内痛而广言之耳.盖谓凡属胁下有悬饮.无论内痛与否.俱以十枣汤为主治也.方论见伤寒注.

二十三条 病溢饮者.当发其汗.大青龙汤主之.小青龙汤亦主之.大青龙汤方麻黄(六两去节)桂枝(二两去皮)杏仁(四十个去皮尖)甘草(二两炙)生姜(三两)大枣(十二枚)石膏(如鸡子大碎)

上七味.以水九升.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.取微似汗.汗多者温粉粉之.小青龙汤方麻黄(三两去节)甘草(三两炙)桂枝(三两去皮) 芍药(三两)五味子(半升)干姜(三两)半夏(半升)细辛(三两)

上八味.以水一斗.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.

此言溢饮之治例也.饮溢于经络四肢.非从汗解不可.故主大青龙以宣发之.小青龙汤于宣发外.尤能渗泄.故亦主之.方论见伤寒.

二十四条 膈间支饮.其人喘满.心下痞坚.面色黧黑.其脉沉紧.得之数十日.医吐下之.不愈.木防己汤主之.虚者.即愈.实者.三日复发.复与不愈者.宜木防己汤去石膏.加茯苓芒硝汤主之.

防己汤方 木防己(三两)石膏鸡子大十二枚)桂枝(二两)人参(四两)

上四味.以水六升.煮取二升.分温再服.

防己石膏茯苓芒硝汤方

防己桂枝(各三两)人参茯苓(各四两)芒硝(三合)

上五味.以水六升.煮取二升.去滓.内芒硝.再微煎.分温再服.微利则愈.

此言支饮久留之脉症治例也.夫饮症自肠间下积.逐渐上满.由胃而心下膈间.支撑鼓塞者.俱谓之支饮故合膈间、心下而历言之也.沉.为留饮之脉.紧.即弦脉之急者.盖自其两旁之细削而言曰弦.自其两头之绷急而言曰紧.与寒邪之紧不同.辨详腹满寒疝.虚实.就胃中之虚实而言.非指正气也.犹云饮外无干结者为虚.饮外有干结者为实之义.长沙盖谓膈间支饮.抬气上浮而喘满.心下支饮.聚水中实而痞坚.面则因水色外浮而黑.脉则从水性下坠而沉.且水饮鼓塞.则经脉绷急.而沉中带紧.得之数十日.则饮久而所谓留饮者是矣.医见喘满痞坚.故吐下之.不知饮之为病.吐则膈气愈虚.而水逆更甚.且由小肠而水归膀胱者为正道.下则直奔大肠而中气愈虚.水愈积矣.故不愈也.木防己.蔓生而中通.性寒而味辛苦.且其形色.又外白内黄者.夫蔓生中通.则走脉络之内道.性寒则沉降.味辛则散.苦则泄.外白内黄.又上泄肺.而下泄脾胃者可见矣.以之为主病之君.则支饮之在膈间心下.以及肠胃脉络.岂有不尽下者哉.但饮久必化标热.故以石膏之辛凉下行者佐之.然后以人参提气.桂枝行阳.趁水饮之下落.而胸中之阳气.得参桂助之.而下展有力.倘胃中但有水饮.而无干结之积聚.是谓胃邪未实.故水饮一去.别无余累而愈矣.然又有水饮虽满.而曾经先结之宿垢自在者.是谓胃实.实者水去而结粪未下.则肠胃之气.滞而难行.三日之水饮再聚.故复发.复与原汤而并不暂愈者.以水落水起.而干结者较胀.以为水饮之根据辅故也.仍主此汤者.始终以去饮为本治也.特去石膏者.饮新复而无化热之标病也.加芒硝者.所以软坚化硬而并去其宿垢也.更加茯苓者.恐芒硝下润之外.其味咸寒聚饮.故以淡渗之品.补救其偏弊也.长沙诊法之玄微.制方之妙义.直有鬼神所莫测者乎.客有难余者曰.本文言医吐下之不愈.彼吐之不愈.宜矣.子言下之不愈.以饮归膀胱为正道.下则直趋大肠而中气愈虚.水愈积之故.是医下之而不愈者.长沙以渗法愈之则得矣.及按防己汤.并无渗水之药.独非从大肠而下者乎.何以虚者即愈也.即如去石膏茯苓芒硝一汤.其汤后曰微利则愈.是亦从大肠而利下者.何以实者又愈也.夫以医下之而不愈者.长沙两下之而皆愈.此不解者.一也.且本衣冠文物明曰医已下之矣.长沙又下之矣.安得尚有胃实者.而俟加芒硝以软坚化硬乎.此不解者.二也.答曰.我固知子之所疑者.其以余注为未是也.夫水归膀胱为正道一语.是言去饮之常例.故治饮者.以利小水为正法.至若水势大张.汪洋澎湃.与其从小便吹嘘渗泄之.而耽延时日.其势复不能减.毋宁从大便扫除涤荡之之为直捷痛快乎.且小肠以上之水可渗.小肠以下之水.则水低而失膀胱之部.非下不可.故立甘遂半夏、十枣、葶苈以及防己等汤.俱不得已之变方变治焉而已.我故曰.水归膀胱为正道者.此也.至于下药多寒.寒则中气愈虚.而水愈积.故不愈.不观防己二汤之重用人参桂枝乎.又何疑于仲景下之.则中气不伤而皆愈也.若夫攻下之理.显而易见.苦寒趋下.咸寒破结.医虽以苦寒下之.而遗咸寒之性.故结者未下耳.此长沙独用芒硝之精意也.语未及终.客唯唯而退.

二十五条 心下有支饮.其人苦眩冒.泽泻汤主之.泽泻汤方泽泻(五两)白术(二两)

上二味.以水二升.煮取一升.分温再服.

此言支饮在心下之病症治例也.眩者.晕眩.冒者.蒸冒.皆虚气上冲外鼓之候.心下支饮离膈不远.而水饮渐迫.以致气高气郁.故苦眩冒也.泽泻利水.而决之于沟渠.白术培土.而防之于堤岸.则水饮下注.而浮鼓之气自平矣.故主之.

二十六条 支饮胸满者.浓朴大黄汤主之.

浓朴大黄汤方 浓朴(一尺)大黄(六两)枳实(四枚)

上三味.以水五升.煮取二升.分温再服.

此条支饮.另有来路.与诸条之所谓支饮之由于痰饮者不同.故其治法.亦与温药和之之例自别也.盖心肺间之膈气虚者.不能鼓努传送而便难.便难既久.则肠胃液短而干结.渐致胃实矣.液短.则借资于外水而饮积心下.胃实.则不能通过结硬而下渗小肠.与寒饮之上支心下者同.故亦谓之支饮也.然支饮虽同.而其所以致饮者.因胃实胸满之故.则攻胃实之大黄.开胸满之枳朴.其可缓乎.此开壅水之地以治水之道也.

二十七条 支饮不得息.葶苈大枣泻肺汤主之.

支饮不得息.见首条倚息下.主本汤者.泻其水饮上射之气也.方论见肺痈.

二十八条 呕家本渴.渴者为欲解.今反不渴.心下有支饮故也.小半夏汤主之.

半夏汤方半夏(一升)生姜(半斤)

上二味.以水七升.煮取一升半.分温再服.

胸寒致呕.然呕能提气.呕则阳起而善渴者常也.故渴为呕家欲解之候.今虽呕而反不渴.是呕为寒饮上逆.而不渴为内饮拒水之故.岂非心下之胃脘.有支饮乎.半夏辛燥而降逆.生姜温膈以祛寒.俾胸阳一展.则饮去而呕将自平矣.此亦暴饮之少留者也.

二十九条 腹满.口舌干燥.此肠间有水气.己椒苈黄丸主之.

己椒苈黄丸方防己椒目葶苈(熬)大黄(各一两)

上四味.末之.蜜丸如梧子大.先食饮.服一丸.日三服.稍增.口中有津液.渴者加芒硝半两.(李氏曰.服一丸疑有误)

此言素盛今瘦.肠间痰饮之治例也.盖瘦则液短.而其便必干.故积聚停滞而腹满.又瘦则液短.而外水必积.故饮热而口舌干燥也.夫宿垢下瘀而腹满.积饮上烫而干燥.岂非肠间有水气乎.主本方者.大黄苦寒逐瘀.用之治腹满者.实所以开行饮之道路也.然后以去水三将.同心合力.而共收犄角之全效矣.盖水在肠间.防己蔓生中通.具大小肠之象.而利水性悍.以之治肠间之水.允为确当.但恐性悍之品.迫水妄行.以致上激旁渗.故又以辛温纳下之椒目.引之顺流.苦寒利气之葶苈.押为殿后.而水饮宁复有留遗者乎.先食而服.取其直下肠间.而不使饮食中隔也.日三服而逐渐稍增者.但徐试之.而以中病为度.不使峻药过剂以伤正气也.口中有津液者.饮去而真气上通.得蒸被之化也.渴者以下.非指服丸以后而言.犹云若腹满口舌干燥之外.更加渴者.于本方中加芒硝半两.夫渴与干燥有辨.干燥是内饮拒水.而饮久化热之气.上熏廉泉.故不渴而但觉干燥也.渴则肠胃中已有结粪.而真阴短少.故求救于水而作渴.此正将作支饮溢饮之渐.故加软坚破结之芒硝.佐大黄之逐瘀.即前二十四条木防己汤加芒硝之义也.

三十条 卒呕吐.心下痞.膈间有水.眩悸者.半夏茯苓汤主之.半夏茯苓汤方半夏(一斤)生姜(半斤)茯苓(六两)

上三味、以水七升.煮取一升五合.分温再服.

此支饮暴停之症治.从卒呕吐、心下痞二症.诊其有水也.卒然呕吐者.膈寒而上涌也.心下痞者.膈虚而下逆也.夫呕家必渴.而其所饮之水.又因膈气虚寒而不能下运.则膈间之有水可必矣.眩者.晕眩.水抬气浮之应.悸者.惊悸.水凌心火之应.与六条心下悸同.非虚悸也.姜、半温膈降逆.故能成止呕开痞之功.茯苓渗水去饮.故能收伏气安神之效.与前二十八条相为发明.盖呕而不渴.是因先有寒饮而致呕者.卒呕而痞.是因先见寒呕而致水者.症虽颠倒不同.而其能成支饮则一.故皆主此汤.而特为加减焉耳.

三十一条 假令瘦人.脐下有悸.吐涎沫而癫眩.此水也.五苓散主之.

五苓散方茯苓(三分)猪苓(三分去皮)泽泻(一两一分)白术(三分)桂枝(二分去皮)

上五味.为末.白饮服方寸匕.日三服.多饮暖水.汗出愈.脐下悸.与上文之惊悸.及他处之虚悸.俱不同.殆指脐下之左右.如弹指跳动之状.盖因胸膈之气上虚.而少腹之气.将奔迫赴之.故其动机如此.与奔豚同候.癫.当作巅.巅眩.言巅顶上眩也.盖谓瘦人阳常有余.阴常不足者.理也.阳有余.则脐下不应动悸.巅顶不应上眩矣.阴不足.则津液不应上泛而吐涎沫矣.今其人脐下有悸.则知其气虚于胸膈.而有以招之上逆者.吐涎沫而巅眩.则知其邪实于肠间.而有以抬之上浮者.夫上虚而致脐下动悸.其不能运饮可知.下实而致涎上泛.且致巅眩.其已经积饮又可知.故曰此水也.五苓散方意.详伤寒本汤.以之主此条之症.另有奥义.盖去水固其本治.至去水以泻膀胱.而少腹不得以有余者上乘胸膈.其治脐下之悸者.一也.水去而无饮气上射.则涎沫下摄者.二也.水去而浮鼓之气下伏.则巅眩可除者.三也.且苓术桂枝.又能填在天之清气.以御脐下之上乘.四也.多服暖水以取汗.既恐肠间之水.溢于经络.复恐浮鼓之气.未得尽平.而以微汗散之者.五也.长沙之诊法方意.入微入妙.大率如斯.

三十二条 咳家.其脉弦.为有水.十枣汤主之.

此言悬饮之未及逼肺.而但以饮气上射而咳者.其脉症治例如此也.弦脉为阳虚外削之诊.阳虚外削.则不能运饮.故弦为水脉.久咳成家者而见此.则知其咳为悬饮在胁下.而水气上射之应.故曰为有水.十枣汤治悬饮.已详二十二条.并伤寒注.其主之也宜矣.

三十三条 夫有支饮家.咳烦.胸中痛者.不卒死.至一百日.或一岁.宜十枣汤.

此言支饮日久.必从中脘而旁渗为悬饮.故其治同悬饮之例也.支饮从肠而积满至胃.从胃而积满至脘.以致从脘外渗而至胸.支架撑鼓.故谓之支饮.支饮留久成家.其气上射于肺.则咳.且水饮化热.则烦.又胸中孙络.灌满胀满者.多致饮高气绝而卒死.若不卒死.延至百日.或一岁.是其中路之支饮旁渗.于胁下而为悬饮.故支饮之势中衰、而不死也.因其机而治从悬饮之例.则主十枣汤为的对矣.

三十四条 久咳数岁.其脉弱者可治.实大数者死.其脉虚者.必苦冒.其人本有支饮在胸中故也.治属饮家.咳者百脉振动.故劳咳、热咳、寒咳等症.久则多死.必无至数岁者.惟寒饮之气上射.因而致咳者有之.盖胸中之阳气有起伏.而火土之月日有平持故也.脉.指右寸而言.脉弱者.是肺与胸中之阳气虽微.而饮尚不高.故其气犹得宽展.如囊 中贮物少.而有软和之象.其主苓桂术甘等剂.去饮填胸.犹为易易.故曰可治.若夫脉体内坚而实.脉形外鼓而大.脉至迫促而数.三者见一即死.况全见乎.盖水饮上抬.气界逼窄.自塞脏中阴精之奥府.则实.穷走气宇既尽之极边.则大.地界匾短.气机之往来俱促.则数.譬之赵宋.北兵势大.畏避临安.聚臣民于弹丸.播宗社于南鄙.地促费繁.民贫赋重.此国脉实大而数之象.彼张、韩、刘、岳诸公.其医国者.未尝非卢扁之妙手.然亦不过苟延数主.终归不振.而自亡于海.即长沙所谓死不治之义也.脉虚以下.承上文而详言脉弱之可治者.盖自其鼓微而言曰弱.自其中空而言曰虚.以弱脉多虚故也.冒见二十五条注.复言其脉症者.见水饮自有确据.而不必眩惑之意.曰治属饮家.以悬饮支饮.各有治例.且见不必治咳.饮去而咳将自愈矣.

三十五条 咳逆.倚息.不得卧.小青龙汤主之.小青龙汤下已.多唾口燥.寸脉沉.尺脉微.手足厥逆.气从小腹上冲胸咽.手足痹.其面翕热如醉状.因复下流阴股.小便难.时复冒者.与茯苓桂枝五味甘草汤.治其冲气.冲气即低.而反更咳.胸满者.用桂苓五味甘草汤去桂.加干姜细辛以治其咳满.咳满即止而更复渴.冲气复发者.以细辛干姜为热药故也.服之当遂渴.而渴反止者.为支饮也.支饮者.法当冒.冒者必呕.呕者复内半夏以去其水.茯苓桂枝五味甘草汤.去甘草.去桂.加细辛干姜半夏汤主之.水去呕止.其人形肿者.加杏仁主之.其症应内麻黄.以其人遂痹.故不内之.若逆而内之者.必厥.所以然者.以其人血虚.麻黄发其阳故也.若面热如醉.此为胃热.上冲.熏其面.加大黄以利之.小青龙汤方麻黄(三两去节)白芍(三两)五味子(半升)干姜(三两一本作二两)甘草(三两炙一本作二两)桂枝(三两去皮)半夏(半升一本作三两)细辛(三两)

上八味.以水一斗.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.若微利者.去麻黄芫花鸡子大.熬令赤色.若渴者.去半夏加栝蒌根三两.若噎者.去麻黄附子一枚炮.若小便不利、少腹满.去麻黄茯苓四两.若喘者.去麻黄杏仁半升.去皮尖.

桂苓五味甘草汤方桂枝(四两去皮)茯苓(四两)五味子(半升)甘草(一两炙)

上四味.以水八升.煮取三升.去滓.分温三服.

桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛茯苓(四两)五味子(半升)甘草干姜细辛(各三两)

上五味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

桂苓五味甘草汤去甘草去桂加干姜细辛半夏茯苓(四两)五味子(半升)干姜细辛(各三两)半夏(半升)

上五味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

苓甘五味姜辛半夏汤加杏仁茯苓(四两)甘草(三两)五味子(半升)干姜(三两)细辛(三两)半夏(半升)杏仁(半升去皮尖)

上七味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

苓甘五味姜辛半杏汤加大黄茯苓(四两)甘草(三两)五味子(半升)干姜(三两)细辛(三两)半夏(半升)杏仁(半升)大黄(三两)

上八味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

咳逆倚息不得卧.详已见.此症为饮支胸膈.气满肺管之候.小青龙为发汗利水.两解水饮之剂.故主之.方论见伤寒论本汤下.下已犹言小青龙下后.而咳逆诸症俱已之谓.盖微发其汗.则饮从汗去.而肺气上平.复下利其水.则饮从溺去.而胸阳下展.故其症俱已也.多唾至时复冒.凡十二句.又言支饮之咳逆等候虽已.而其错杂之变症.所不能免.屈指计之.大概不越乎四者.各因其变而分治之.斯皆已而全愈矣.夫小青龙半为发汗之剂.汗去而膈气上空.则在下之气上凑.而发为冲气者.一也.故气从小腹上冲胸咽.且唾随冲气而上泛.以致多唾者是其候也.又痰饮之人.阳气自虚.今虚阳分驰于发汗利水.而其气益虚.则肾中阴翳.乘肺而咳.乘胸而满.因变为咳满者.二也.故寸沉尺微.因阳气不贯于四末.而手足厥逆或痹者.是其候也.或病饮之时.胃中素有积滞.及从汗以去饮.汗乃心液.汗出而上空.则胃中热实之气上熏者.三也.故口燥、面翕热、如醉状者.是其候也.又饮之大势虽去.而其余波未净.因上焦汗空.而不能运布.多致渐积而复成支饮者.四也.故余饮下流阴股.小便难而复冒者.是其候也.仲景于小青龙后.错综叙其脉症.而针线一毫不乱.读金匮者.于此十二句中之错综处.理会清楚.则后文方治.丝丝入扣矣.四者单见.则单治之.如其兼见.当先治冲气.以冲气为上虚下实之候.久则复能聚饮故也.主桂苓五味甘草汤者.以辛甘生阳之桂枝.填上焦之空.而以甘浮之甘草.佐而托之.则其性益浮.然后以酸敛下摄之五味.抑其冲气.而佐以淡渗之茯苓下泄之.其冲气之即低也宜矣.冲气下伏.则激其虚寒之气于上.寒气为肺性喜温之所忌.故咳.虚寒之气.非胸中阳位之所宜.故满也.于本方去桂.加姜辛而益以甘草两倍.其方意另一世界.盖冲气系下焦之本气.因膈虚而招之上冲者.其意在填高以御下.故用甘浮之桂甘为主.而后下压以泄之耳.若咳满所乘者.为虚寒不足之气.其病在下.而其意因在温下以化上.故以五味之下渗下敛者为主.而以辛温之干姜细辛.趁势送至下焦.附以甘草者.欲其领辛温之气.从下而中浮.而使咳满之虚寒上化也.咳满即止四句.为变症中之变.以仍主苓桂五味甘草汤.加归麦等味治之.则渴复止.冲气复低.而自愈故也.若服此而当渴不渴.或先渴而服药反止者.是热药蒸于下.而浮其饮气于上之理.故知其复有支饮也.支饮者.必冒且呕.以支饮于下.而气高于上故也.半夏去饮降逆.为饮家冒而且呕之圣药.故重加之.去桂及甘草者.欲其专于下行.而不使留恋胸膈之意.至干姜细辛之用于本方者.较之前方.又是一番生面.盖前方是借甘草之中浮.而上温咳满.本方又借淡渗降敛之品.下温去饮之阳气故也.仲景之方药.其游刃之妙.直有才认梨花却是雪之幻耶.水去呕止.而形肿者.虚气薄于分肉而未行之候.杏仁利肺.故加之.痹.兼脉之沉微.并手足厥逆而言.其症应内麻黄者.以杏仁利肺.麻黄泄气.肺利气泄.则虚气之薄于分肉者自散.故二者为消肿之要药.今其人脉沉微而手足痹.况曾经厥逆乎.故单加杏仁.而不内麻黄者此也.若逆其法而内之.则阳气益虚.故厥.盖阳附于阴.气根于血.阴血既虚.不任麻黄之泄其阳气也.面热如醉.兼口燥而言.此为胃热上冲.加大黄以利之.乌容已哉.此条似当日之医案.更为引而伸之.而即存以为法者也.

三十六条 先渴后呕.为水停心下.此属饮家.小半夏茯苓汤主之.

先渴、则所饮既多.后呕、则逆而不运.故知为水停心下.曰此属饮家.言不必治呕.饮去而呕将自止矣.半夏去饮.而且能降逆.以止呕.加茯苓以渗之.舍此其谁任乎.