《中医内科学》第四节 大肠癌·
大肠癌是由于正虚感邪、内伤饮食及情志失调引起的，以湿热、瘀毒蕴结于肠道，传导失司为基本病机，以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦为主要临床表现的一种恶性疾病。
大肠癌包括结肠癌与直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤。在北美、西欧各国，大肠癌的发病率仍有上升趋势，占全部癌症死亡原因中的第二位。近三十年来我国的发病率也不断上升，大部分省市大肠癌占全部恶性肿瘤死亡原因的第5-6位，男女之比约为2：1，好发年龄为30-60岁。
采用中西医结合治疗，对接受手术、化疗、放疗的患者具有整体治疗效应，在改善症状、减毒增效、有利于劳动力的恢复等方面具有优势，可以提高疗效，延长生存期及改善生存质量。
中医学无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特征分析，应属中医学的“肠积”、“积聚”、“症瘕”、“肠覃”、“肠风”、“脏毒”、“下痢”、“锁肛痔”等病的范畴。《灵枢·水胀》说：“肠覃何如?岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，……肉乃生。其始也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移，……。”其症状的描述颇似结肠癌腹内结块的表现。《诸病源候论·积聚症瘕候》记述：“症者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长块段，盘劳不移动者，是症也。言其形状，可征验也。”有助于了解大肠癌的病因、症状和体征。明代《外科正宗·脏毒》说：“蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿，其患痛连小腹，肛门坠重，二便乖违，或泻或秘，肛门内蚀，串烂经络，污水流通大孔，无奈饮食不餐，作渴之甚，凡此未得见其生。”类似于大肠癌的病因、主要症状，并明确指出预后不良。清《外科大成·沦痔漏》说：“锁肛痔，肛门内外犹如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无治法。”上述症状的描述与直肠癌基本相符。本病的治疗，《素问·六元正纪大论》提出了“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”的内科治疗原则；《后汉书》中有华佗进行“刳破腹背，抽割积聚”进行外科手术的记载。这种采用内科或外科治疗本病的方法，迄今仍有重要的指导意义。中医药治疗本病所采用的方药散见于中医治疗积聚、症瘕、痢疾、脏毒等病证中，如《素问玄机原病式》的芍药汤、《济生方》的香棱丸、《疡医大全》的化痞丸、《医林改错》的少腹逐瘀汤等。
西医学对大肠癌按组织学分类，分为管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等，以管状腺癌最多见。可参照本节辨证论治。
【病因病机】
大肠包括回肠和广肠（直肠）。回肠上接阑门，下接广肠，广肠下端为魄门（肛门），其经脉络肺，统摄于脾。它的生理功能是接受小肠下注的浊物，主津液的进一步吸收，司糟粕传送，并将之排出体外，故《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠癌的发生以正气虚损为内因，邪毒入侵为外因，两者相互影响，正气虚损，易招致邪毒入侵，更伤正气，且正气既虚，无力抗邪，致邪气留恋，气、瘀、毒留滞大肠，壅蓄不散，大肠传导失司，，日久则积生于内，发为大肠癌。
1．外感湿热久居湿地，外感湿邪，导致水湿困脾，脾失健运，则内外之水湿日久不去，可引发本病。
2．饮食不节恣食膏粱厚味、酒酪之晶，或过食生冷，或暴饮暴食，均可损伤脾胃，滋生水湿，水湿不去化热而下迫大肠，与肠中之糟粕交阻搏击或日久成毒，损伤肠络而演化为本病。
3．情志所伤所愿不遂，肝气郁结，肝木太过克伐脾土，脾失健运，水湿内生，郁而化热，湿热合邪，下迫大肠，也可诱生本病。
4．正气亏虚先天不足或年高体虚之人，脾虚肾亏。肾为先天之本，脾为后天之本，两者与水湿的运化也有密切的关系，两脏虚损，导致水湿内停，日久也可导致本病的发生。
本病病位在肠，但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主，晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾（气）阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。外感湿热或脾胃损伤导致水湿内生，郁久化热，是发病的重要原因，湿热久羁，留连肠道，阻滞气机，热渐成毒，热伤脉络，致使气滞、湿热、毒聚、血瘀，在肠道结积成块是发病的主要病机环节。
【临床表现】
排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块是本病的基本临床表现。
1．排便习惯改变指排便的次数增多或减少、排便时间延长等改变；粪便性状改变是指常有腹泻，粪便呈糊状或粘液便，或有大便秘结，泄泻与便秘交替；常有便血或痢疾样脓血便，大便变扁、变细。
2．腹痛常呈持续性隐痛，但若存在肠梗阻则多呈绞痛，且伴有明显的肠胀气。
3．肛门坠痛，里急后重常同时存在，多在大便时症状加剧。
4．腹内结块以右下腹多见，结块质硬、固定，无压痛或有轻度压痛。
大肠癌转移则出现相应转移病灶的临床表现。
【诊断】
凡30岁以上的患者有下列症状时需高度重视，需考虑有大肠癌的可能：①近期出现持续性腹部不适，隐痛，胀气，经一般治疗症状不缓解；②无明显诱因的大便习惯改变，如腹泻或便秘等；③粪便带脓血、粘液或血便，而无痢疾、肠道慢性炎症等病史；④结肠部位出现肿块；⑤原因不明的贫血或体重减轻。
出现上述临床表现时，应详细询问病史，全面体检，并及时进行直肠指诊、全结肠镜检查、钡灌肠X线检查、血清癌胚及肠癌相关抗原测定及直肠内超声扫描、CT等检查以明确诊断，协助治疗。
【鉴别诊断】
1．痢疾痢疾与大肠癌在腹痛、泄泻、里急后重、排脓血便等临床症状上有相似点，要注意区别。痢疾是以腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。一般发病较急，常以发热伴呕吐而开始，继则腹痛腹泻、里急后重、排赤白脓血便为突出的临床特征，其腹痛多呈阵发性，常可在腹泻后减轻，腹泻次数可达每日10-20次，粪便呈胶冻状、脓血状。而大肠癌起病较为隐匿，早期症状多较轻或不明显，中晚期伴见明显的全身症状如神疲倦怠、消瘦等；腹痛常为持续性隐痛，常见腹泻但每日次数不多，泄泻与便秘交替出现是其特点。此外，实验室检查对明确诊断具有重要价值，如血常规检查、大便细菌培养、大便隐血试验、直肠指诊、全结肠镜检查等。
2．痔疾痔疾也常见大便带血、肛门坠胀或异物感的临床表现，应注意区别。痔疾属外科疾病，起病缓，病程长，一般不伴有全身症状，其大便下血特点为便时或便后出血，常伴有肛门坠胀或异物感，多因劳累、过食辛辣等而诱发或加重。直肠指诊、直肠镜检查等实验室检查有助于明确诊断。
【辨证论治】
辨证要点
本病的辨证主要应辨别便血、便形及腹痛、腹泻，以区别其虚实。
1．辨便血直肠癌的患者便血为常见症状。其血色鲜红，常伴大便不爽，肛门灼热，此为湿热下注、热伤血络所致。
2．辨大便形状大便变细、变扁，常夹有粘液或鲜血，症状进行性加重，这是由于肿块不断增大堵塞肠道所致。
3．辨腹痛腹痛时作时止，痛无定处，排便排气稍减，为气滞；痛有定处，腹内结块为血瘀；腹痛隐隐，得温可减，为虚寒；痛则虚汗出或隐痛绵绵，为气血两虚。
4．辨腹泻大便干稀不调多为气滞；泻下脓血、腥臭，为湿热瘀毒；久泻久痢，肠鸣而泻，泻后稍安，常为寒湿；泻下稀薄，泻后气短头晕，多为气血两虚。
治疗原则
本病病机的中心环节是湿热，并由湿热进一步演化而为热毒、瘀毒蕴结于肠中，日久形成结块，故以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则。病至晚期，正虚邪实，当根据患者所表现的不同证候，以补虚为主兼以解毒散结。
应在辨证论治的基础上，结合选用具有一定抗大肠癌作用的中草药。
分证论治
·湿热下注
症状：腹部阵痛，便中带血或粘液脓血便，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，或有发热、恶心、胸闷、口干、小便黄等症，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，化瘀解毒。
方中槐角、地榆、侧柏叶凉血止血；黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，泻火解毒；荆芥、防风、枳壳疏风理气；当归尾活血祛瘀。腹痛较著者可加香附、郁金，以行气活血定痛；大便脓血粘液，泻下臭秽，为热毒炽盛，加白头翁、败酱、马齿苋以清热解毒，散血消肿。
·瘀毒内阻
症状：腹部拒按，或腹内结块，里急后重，大便脓血，色紫暗，量多，烦热口渴，面色晦暗，或有肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。
治法：活血化瘀，清热解毒。
方药：膈下逐瘀汤加味。
本方用桃仁、红花、五灵脂、延胡索、丹皮、赤芍、当归、川芎活血通经，行瘀止痛；以香附、乌药、枳壳调理气机；甘草调和诸药，共呈活血化瘀，行气止痛的功效。临床应用常配伍黄连、黄柏、败酱等，以加强清热解毒之力。
·脾肾阳虚
症状：腹痛喜温喜按，或腹内结块，下利清谷或五更泄泻，或见大便带血，面色苍白，少气无力，畏寒肢冷，腰酸膝冷，苔薄白，舌质淡胖有齿痕，脉沉细弱。
治法：温补脾肾。
方药：附子理中汤。
理中汤温中健脾，更加附子以增强温肾散寒之力。如下利清谷、腰酸膝冷之症突出，可配四神丸以温补脾肾，涩肠止泻。四神丸中补骨脂、肉豆蔻温脾肾而涩肠止泻；吴茱萸暖脾散寒除湿；五味子酸甘温涩。
·气血两虚
症状：腹痛绵绵，或腹内结块，肛门重坠，大便带血，泄泻，面色苍白，唇甲不华，神疲肢倦，心悸气短，头晕目眩，形瘦纳少，苔薄白，舌质淡，脉沉细无力。
治法：补气养血。
方药：八珍汤。
以四君汤益气健脾，以四物汤补血调血。腹痛绵绵，重用白芍、炙甘草以缓急止痛；便血不止者，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；泄泻者，加肉豆蔻、赤石脂以收敛固涩；心悸失眠者，加酸枣仁、远志养心安神。
·肝肾阴虚
症状：腹痛隐隐，或腹·内结块，便秘，大便带血，腰膝酸软，头晕耳鸣，视物昏花，五心烦热，口咽干燥，盗汗，遗精，月经不调，形瘦纳差，舌红少苔，脉弦细数。
治法：滋肾养肝。
方药：知柏地黄丸。
本方以六味地黄滋补肝肾，加知母、黄柏清泻虚火。便秘者，加柏子仁、火麻仁润肠通便；大便带血者，加三七、茜草、仙鹤草化瘀止血；遗精加芡实、金樱子益肾固精；月经不调者加香附、当归益气活血调经。
经现代药理及临床研究筛选出的一些常用抗消化道肿瘤的中药可参见胃癌一节的有关内容。应在辨证论治的基础上，结合大肠癌的具体情况，酌情选用。
【转归预后】
大肠癌患者早期以湿热下注之实证为主，当患者病至中晚期及接受手术、放疗、化疗后，其证候大多向脾虚血亏的正虚邪衰的方向转化；若用药得当，正气得复，患者尚可长期生存；若正气不复，邪气渐盛，最终出现正不胜邪、正虚邪陷的局面，并由于气血耗伤，阴阳俱虚，可合并积聚、鼓胀，或出现发热、黄疽、大量便血、昏迷等危重之症，应中西医结合救治。
本病起病较为隐匿，早期症状不明显，因此，患者就诊时大部分已属中晚期，虽经中西医结合治疗，但由于邪陷太深，往往正不胜邪，正虚邪实，预后不良。
【预防与调摄】
避免不良精神因素的刺激；改变不良的饮食结构、饮食习惯，如控制脂肪摄入，增加纤维膳食；积极治疗慢性肠道疾病，痔疾、便血患者定期作直肠指诊；养成定时排便的习惯，注意排便习惯和粪便性状的改变等，有助于大肠癌的预防和早期发现。
应帮助患者树立战胜疾病的信心，使其做到情绪乐观，起居有节，饮食富于营养而易于消化。术后和放、化疗后的患者，津、气、血不足，按患者身体状况的不同，本着辨证用药的治疗原则，适当给予补中益气汤、生脉饮、复方阿胶浆等补益类中成药，有助于患者的康复。康复期患者，可多食用红枣汤、莲心粥等食品，以养胃、生津、补血，从而加快体质的恢复。
【结语】
大肠癌多发于中年以上男性，病变早期症状不明显，易被忽视。便血、痢下赤白等症状又易被误诊。故对出现以排便习惯与粪便性状改变，腹痛，肛门坠痛，里急后重，甚至腹内结块，消瘦等症状时应高度警惕，并尽快结合现代检查方法查明原因，以求早期诊断、早期治疗。其病因多由于正气亏虚，外感湿邪、内伤饮食及情志失调，致使湿热、瘀毒蕴结于肠道日久形成积块而成。病位在肠，但与脾、胃、肝、肾的关系尤为密切。其病性早期以湿热、瘀毒邪实为主，晚期则多为正虚邪实，正虚又以脾肾阳虚、气血两虚、肝肾阴虚多见。
病机的中心环节是湿热。故以清热利湿、化瘀解毒为治疗原则，并应适当结合抗大肠癌的中草药。病至晚期，正虚邪实，则以补虚为主兼以解毒散结。大肠癌初起以标实为主，久则以正虚为主，常虚实夹杂，若邪盛之征如积块较大而质硬、腹部多处积块，·疼痛剧烈，大便因积块堵塞肠道而排便困难等症状突出，而正衰之征如形体极度消瘦，便血不止等症状明显，则预后不良。
【文献摘要】
《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者何以候之?少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”
《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。”
《济生方·下痢》：“大便下血，血清而色鲜者，肠风也；浊而色黯者，脏毒也。”
《外科大成·痔漏》：“脏痈疽，肛门肿如馒头，两边合紧，外坚而内溃，脓水常流，引终身之疾，治之无益。”
《医林改错·膈下逐瘀汤所治之症目》：“无论何处，皆有气血，……气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”
【现代研究】
中医药治疗大肠癌的文献报道相对肺癌、肝癌等较少，但以中药配合西医疗法已取得了一定进展。上海龙华医院用清肠消肿汤加减口服治疗大肠癌50例，并将本方煎剂的1／3保留灌肠。结果：观察1年者50例生存40例，生存率80％，2年生存率42．5％，3的生存率31．7％，5年生存率9．1％[余朋千等主编．实用中西医肿瘤治疗大全．第一版．重庆；重庆大学出版社．1995年]信周氏以化疗、放疗结合中医药辨证治疗大肠癌30例，分为脾虚痰湿型、热毒炽盛型、气血（阴）两虚型，并服用“肠癌康复丸”（益气养阴、活血散结等药组成），疗效较好[中国癌症与康复杂志1995；（6）：45L上海中医药大学附属曙光医院对大肠癌术后化疗加用扶正解毒中药（党参、黄芪、猪苓、茯苓、当归、首乌、虎杖、苡仁、白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草加减）治疗57例，并与术后单纯化疗的34例对照，结果中药组在改善症状、生存率及减少转移等方面均优于对照组[上海中医药杂志1996；（2）：12L薛氏以复方大承气汤（大黄、枳实、厚朴、芒硝、赤芍、桃仁、双花）和肠粘连缓解汤（乌药、厚朴、木香、泻叶、芒硝、赤芍、桃仁、炒莱菔子）加减灌胃治疗癌性肠梗阻27例。用法：吸净胃液后，给予中药煎剂200ml胃管注入，钳闭胃管2h后接通胃肠减压将胃内残存药液吸净，再吸人中药200mi，如此往复直至病人排出大量稀便为止。设对照组未加入中药治疗24例。结果疗效优于对照组·[中华肛肠病学杂志1998；（8）：40]信郭氏在以肠瘤平（含党参、白术等）治疗大肠癌的实验研究中发现，该药能显著抑制荷瘤小鼠的自发转移[中医杂志1993；（8）：481]。