《章次公医案中附子的应用》温脾暖肾·

泄泻

可分以下三种情况。

寒湿痛泻：感寒后阵发性腹痛，痛处喜温，痛则如厕，始则”大便先硬而后溏”，继则”其痛更剧，且于清晨五时泄泻二次”，腹痛喜温，畏寒怯冷者，先生从脾肾论治，温其阳而理其中，如”王，男，两旬以来，腹痛阵作，自诉得之于感寒之后，痛时即欲大便，其便先硬而后溏;其痛得温暖则舒，得矢气亦舒。口唇干燥，不欲食，时感怯冷。当温脾肾之阳。附子、炮姜、薤白头、青皮、白术、紫桂、益智仁、云苓。二诊：服药期间，腹痛瘥可;停药三天，其痛复作。昨日工作较忙，其痛更剧，且于清晨五时泄泻二次。坚持前法勿失。附块、白术、炮姜、薤白头、乌药、云苓、紫桂、木瓜、艾叶。另：附子理中丸。三诊：腹泄腹痛已基本上好转，体力尚未恢复。附块、白术、紫桂、党参、艾叶、云苓、炮姜、薤白头、木瓜、扁豆衣”。

本例当属寒湿泻，以腹痛泄泻为主症。其与肝木乘脾者之痛泻的鉴别诊断是：①前者为外感，后者乃内伤。前者属寒痛，腹中觉冷;后者为气痛，腹中痞满。前者便后则痛减，后者便后其痛不衰。且各有其病史可询。②方中紫桂(即肉桂)与益智仁，均有温脾暖肾，益火消阴之功，本案用之可谓恰到好处。二诊时按语中指出”清晨五时泄泻二次”，但却撤去益智仁，又未增入治五更泄泻的常用方四神丸中任何一味药，这说明并未作肾泄论治。至于紫桂不仅1～3诊中均有，且由初诊时的日用量1.8g，至2～3诊中增加为3g。这是因为二诊时腹痛甚剧，而紫桂温阳散寒之力甚强。张元素认为肉桂能”补下焦不足。沉寒痼冷之病，下部腹痛，非此不能止”。徐灵胎云：”附子暖血，肉桂暖气”。今两者合用，则气血俱得温和而腹痛能除，泄泻能止。

脾肾阳虚泄泻：本例按语简短，按从药测证法推理，患者当为高龄人或素体孱弱者，并有怯冷、完谷不化甚至脱肛，以及有五更临圊的特点。对此”病历四月”，“久泻无火”的患者，先生从脾肾论治，用附子理中汤合四神丸加益智仁以温脾肾之阳，参以健脾之山药、茯苓，升阳举陷之升麻，助运消导之谷芽、麦芽。药仅十余味，集温、补、升、消于一方，可谓珠联璧合，面面周到。此方服后，大便的量与质均有好转。如”马，幼，病历四月，大便溏色黄，医院诊断为慢性肠炎。脉弱，苔白，脾肾两补。炮附块、潞党参、焦白术、云苓、绿升麻、煨益智、淮山药、谷麦芽、炮姜炭、清炙草、四神丸(分二次吞)”。

肾阳式微泄泻：大便先便秘而后泄泻者，其便秘多由寒湿结聚日久，伤及脾气，进而”五脏之伤，穷必及肾”，肾阳不足，失温煦之职，无以蒸化津液以温润肠道，传导之官失司，便秘于是乎生。在此基础上，肾阳不足而命火衰微，火不生土，脾气更加虚弱，清阳不升，运化极度失常，诚如《景岳全书·泄泻》篇所云：“脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻利作矣。”对此先便秘而后转为泄泻者，先生重用温肾阳药，以附子配破故纸、鹿角霜、肉桂末等从本论治，务使火能生土。如”钱，男，往日之便秘者，今反多泄，恶寒而下肢冷，真阳式微也。炮附子、胡芦巴、细辛、益智仁、破故纸、鹿角霜、炮姜炭、巴戟天、仙灵脾、肉豆蔻、生艾叶、肉桂末(分三次吞)”。

水肿

祖国医学多从五脏水分证论治，现代医学多从心肾治疗，两者既相似，也相通，真所谓异曲同工。先生治水肿，多从现代医学立论，以中医治法为指导，选方遣药。如治咳喘浮肿，夜难着枕者，先生断其病位在心脏，方用真武汤以温脾肾之阳，可谓恰到好处。《景岳全书·肿胀》篇指出：”凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾……水惟畏土，故其制在脾……脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见先生温脾以制水，暖肾以主水的做法，实乃张氏主张的执行者。方中玉壶丹出自《局方发挥》，由南星、半夏、天麻组成。又如治心悸、面肿、两足肿者，明确指出：已经胸透确诊为心脏扩大，从心肾论治，方用附子配黄芪、党参，仍是温补脾肾手笔。如”王，男，咳呛气逆而肿，入夜不能平卧，其病多在心脏。炮附片、杭白芍、生白术、带皮苓、远志肉、白芥子、炙紫菀、生姜、玉壶丹(分二次吞)”。又如治”张，女，透视心脏扩大，常心跳，面肿，两足亦肿，当治其心肾之本。附块、萸肉、山药、带皮苓、黄芪、党参、陈皮”。

上述2例，现代医学多责之为心脏性水肿，例1可能为肺心病或风心病，例2可能为充血性心力衰竭。另有一种肾性水肿，由前误治，症情演变至周身浮肿，二便皆少，脉软无力者，先生虽以西学立论，指出”其病在肾”，但仍以中医的理法方药进行处理，认为证属脾肾两虚，宜补而不宜攻逐，用较大剂量的附子温阳以行水，配大量黄芪皮、白术补气以利水，以”治病必求于本”的举措，非如此不足以扭转败局。又”二便皆少”，标症告急，于是用茯苓、泽泻、车前、牛膝之属，利湿行水以制标。如”郭，男，一身悉肿，二便皆少，其病在肾。阅前方多逐水药，而肿不消。按其脉软无力，不可再攻。黄芪皮、白术、云苓、炮附块、泽泻、车前子、花槟榔、怀牛膝、冬葵子”。