52歌赋>中医中药>中医典籍>女科要旨>产后

《女科要旨》产后·

门人问曰∶产后症诸家议论不一,治法互异。而吾闽历久相传,俱宗朱丹溪所云∶产后有病,先固气血。故产后以大补气血为主,虽有杂病,以末治之。薛立斋、汪石山极赞其妙,而陈良甫、单养贤诸论皆不出其范围,虞天民、叶以潜又以去瘀血为主,二说互参,可以得攻、补两大法,究竟当从与否?

曰∶此皆庸俗之见,亦且一偏之言,不足听也。今节录《内经》二条、《金匮·产后》全册以注之。各家之说一概置之弗言,所谓群言淆乱衷于圣是也。

《内经》云∶乳子(之时)而(患伤寒)病热,脉(止宜)悬小,(不宜实大,以产后新虚故也。)手足温则生,(若脉虽悬小,而见手足俱)寒(是脾气衰绝,阴气暴起)则死。

又云∶乳子中风,(而身为大)热、(以至)喘、鸣息粗者。(为风热逆于阳位也。故其脉必不能悬小而实大,但须)实大(之中,而见往来)而(和)缓(是脾胃之气,尚荣于脉)则生,(设见疾)急则(脾胃已绝,必)死。此二节以脾胃为主,可知《内经》所独重,彼诸家互相辨驳,终不足言也。昔人云∶“短语会心非是少”,即读书得间之谓也。

门人问曰∶《金匮》较《伤寒论》更为难读,夫子于产后独主之,曷故?

曰∶医,儒者事也。先其事之所难,东鲁明训。而因陋就简,直市医耳。且随症条分各目,胪列方治,不得其头绪,如治丝而棼之也。今举《金匮》为主,若得其一知半解,便足活人,故全录于下。

尝论历代未立考试医生之制,其失业之辈混充之,以为糊口之术,所以日流日下,而女科其尤甚者。若明理之人,遇医辈先询之曰∶岐黄后,若仲景可称上医否?不知者曰∶我不知其为何人也。其知者曰∶汉代之医圣,相去久远而难从耳。夫时有古今之异,岂天之五运六气、入之五脏六腑亦有颠倒变迁之异乎?知与不知,不过以五十步笑百步耳。设有明理者,楷录此册第一节、第二节原文,今时行之医,每句浅浅讲得下,则是上好名医;即一时讲不下,肯执所录原文,携回查对各本旧注,略能敷衍讲得去,便知渠家亦藏有正书,必不至有大支离处,亦是好医;或携其原文,转向心腹之医友处,东摸西捉,约略于皮毛土说得来,便知渠门尚有一二读书好友,亦不至有大荒唐处,亦是好医。余欲求其数种人,不能旦暮遇之,实为憾事。且可闻其自文曰∶彼是仲景派,我是刘、张、朱、李前四大家派,我是王肯堂、薛立斋、张景岳、喻嘉言后四大家派。且时行《临症指南》,其药惯用生姜滓、泡淡附子地黄炭、泡淡吴萸、漂淡白术,及一切药炭,海中各种干壳,皆无气无味之类。其治法,开口便云五行三合,双山颠倒,化合之妙,皆渺茫无据之说。虚病则云以人补人,多仗紫河车熬膏(此物大秽、大毒、大动火,每见百服百死。病患宜存好心行好事,切勿听此忍心害理之言)。久病则云入络,以老丝瓜、鲜竹茹当归须、忍冬藤、刺蒺藜之类为秘药;又以西瓜翠皮、鲜荷梗淡菜肉、海参之类为新奇;不能于《指南》中,择其善而从之,而惟集其所短。天士有知,当必斥之、谴之。而必张大其说曰∶我是叶天士一派。斯言也,彼妄言之,我妄听之,其为斯道何哉?所望行道诸君子,速迸去相沿之病,从事于圣经贤训,亦不失为善改过之君子矣!

《金匮》云∶问曰∶新产妇人有三病,一曰病痉,二曰病郁冒,三曰大便难,何谓也?师曰∶新产(之妇,畏其无汗。若其无汗,则荣卫不相和,而为发热无汗等症,似乎伤寒之表病,但舌头无白苔,及无头痛项强之可辨也。然而虽欲有汗,又恐其)血虚,(气热,热则腠理开,而)多汗出,(汗出则腠理愈开,而)喜中风,(血不养筋,而风又动火,)故令病痉。(新产之妇,畏血不行,若不行,则血瘀于内,而为发热、腹痛等症,似乎伤寒之里病,但舌无黄苔,及无大烦燥、大狂渴之可辨也。然虽欲血下,又恐过多)而亡血,(血亡,其气无耦而外泄,则)复汗,(血气两耗,则寒自内生而)寒多,(血为阴,阴亡失守;气为阳,阳虚上厥;)故令(头眩目瞀,或不省人事而)郁冒。(新产之妇,虽欲其汗出血行,又恐汗与血过多,以致)亡津液,胃(干,肠)燥,故大便难。(三者不同,其为亡血、伤津则一也。)此为产后提出三病以为纲,非谓产后止此三病也。

(上言新产之病,其提纲有三,然痉病有竹叶汤之治法,另详于后。试先言郁冒与大便难相兼之症。)产妇郁冒,(与大便难二病,皆因亡血、伤津所致,故)其脉(俱见)微弱,(惟)呕(而)不能食,大便反坚,(是为大便难纲中之兼症。一身无汗)但头(上)汗出。(为郁冒纲中之专症。)所以然者,血虚(则阴竭于下,)而(为下)厥,(下)厥(则孤阳上越,)而必冒。(推而言之,凡素患郁冒之人,名曰冒家。吾观其之)冒家欲解,必(令)大汗出。(而始解。)以血虚(为)下厥,(下厥则)孤阳(无根据,而)上出,故头汗出。(此头汗出,为郁冒病纲中之大眼目也。)所以产妇(头汗既出。又)喜(其通身)汗出者,(以)亡阴血虚,阳气独盛,故当(损阳,令其)汗出,(损阳就阴,则)阴阳乃(平而)复。(盖阴阳之枢,操自少阳,非小柴胡汤不能转其枢而使之平。至于产后)大便(难之纲中,其症俱便燥而且)坚,(由于血行过多,则阳明之血海干枯,而血不濡于下∶不濡于下,则反逆于上而为)呕(失和于中,而为)不能食,(阳明属胃,为血海,血不自生,生于所纳之水谷。人但知消导为平胃转胃,降逆顺气为安胃,甘寒柔润为补胃,而不知小柴胡汤为和胃深一层治法。与《伤寒》小柴胡汤方后云∶上焦得通、津液得下、胃气因和三句,移来此一节,堪为此症之铁板注脚也。故以上二症,而统以)小柴胡汤主之。此为郁冒与大便难之相兼者,详其病因而出其方治也。

(郁冒之)病(既)解(而)能食,(至)七八日更发热者,(然发热而不恶寒,便知其不在表而在里矣。因能食而更发热,便知其非虚病而为食复症矣。)此为胃实,大承气汤主之。此言大虚之后有实症,即当以实治之也。若畏承气之峻而不敢用,恐因循致虚,病变百出。甚矣哉!庸庸者不足以共事也。若畏承气之峻,而用谷芽麦芽山楂神曲之类,消耗胃气,亦为害事。

产后(属虚,客寒阻滞血气,则)腹中 痛,(以)当归生姜羊肉汤主之;并治腹中寒疝,虚劳不足。

参各家说∶ 痛者,缓缓痛也。概属客寒相阻,故以当归通血分之滞,生姜行气分之寒。然胎前责实,故当归白术散内加茯苓泽泻,泻其水湿。此属产后,大概责虚,故以当归养血而行血滞;生姜散寒而行气滞;又主以羊肉味浓,温补气而生血;俾气血得温。则邪自散而痛止矣。此方攻补兼施,故并治寒疝虚损。或疑羊肉太补,而不知孙真人谓∶羊肉止痛,利产妇。古训凿凿可据,又奚疑哉?

(然痛亦有不属于虚者,不可不知,)产后腹痛,(若不烦不满,为中虚而寒动也。今则火上逆而)烦(气壅滞而)满(胃不和而)不得卧,(此热下郁而碍上也。以)枳实芍药散主之。此为腹痛而烦满不得卧者,出其方治也。方意是调和气血之滞,所谓“通则不痛”之轻剂也。下以大麦粥者,并和其肝气,而养其心脾,故痈脓亦主之。

师曰∶产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为(热灼血),腹中有干血,其痛着于脐下,(非枳实等药所能治也,)宜下瘀血汤主之;亦主经水不利。此为痛着脐下,出其方治也。意者病去则虚自回,不必疑其过峻。(然亦有不可专下其瘀血者,不可不知。)产后七八日,无(头痛、发热、恶寒之)太阳症,少腹坚痛,此恶露不尽;(治者不过下其瘀血而已,然其)不大便,烦躁发热,切脉微实,(是胃家之实也。阳明旺于申酉戌,日晡是阳明向旺之时也。而其)再倍发热,(至)日晡时烦躁者,(又胃热之)验也。(食入于胃,长气于阳,若)不食,(则已,而)食入则(助胃之热为)谵语,(又胃热之验也。然又有最确之辨,昼阳也,夜阴也,若病果在阴,宜昼轻而夜重,今)至夜(间,应阳明气衰之时,而)即(稍)愈,(其为胃家之实热,更无疑也。)大承气汤主之。(盖此汤热与结兼祛,以阳明之)热在里,(少腹之)结在膀胱也。此言血虽结于少腹,若胃有实热,当以大承气汤主之。若但治其血而遗其胃,则血虽去而热不除,即血亦未必能去也。

此条“至夜则愈”四字,为辨症大眼目。盖昼为阳而主气,暮为阴而主血。观上节“妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。”以此数语,而对面寻绎之便知,至夜则愈,知其病不专在血也。

产后(中)风,续续数十日不解,(似不应在桂枝症之例矣。然)头微痛恶寒,时时有热,(皆桂枝本症中。惟有)心下闷,(一症,邪入胸膈为太阳之里症。其余)干呕汗出,(俱为桂枝症例中本有之症,是桂枝症更进一层,即为阳旦症。桂枝汤稍为增加,即为阳旦汤。其病)虽久,(而)阳旦症续在者,可与阳旦汤。

张石顽云∶举此与上文承气汤,为一表一里之对子,不以日数之多而疑其表症也。

(男元犀)按∶此言产后阳旦症未罢,病虽久而仍用其方也。《伤寒论·太阳篇》有因加附子参其间、增桂令汗出之句。言因者,承上文病症象桂枝,因取桂枝之原方也;言增桂者,即于桂枝汤原方外,更增桂枝二两,合共五两是也。孙真人于此数句未能体认,反以桂枝汤加黄芩为阳旦汤,后人因之,至今相沿不解。甚矣读书之难也!然此方《伤寒论》特笔用“令汗出”三字,大是眼目,其与桂枝附子之治遂漏者,为同中之异,而亦异中之同。盖止汗漏者,匡正之功;令汗出者,驱邪之力;泛应曲当,方之所以入神也。上节里热成实,虽产后七八日,与大承气汤而不伤于峻;此节表邪不解,虽数十日之久,与阳旦汤而不虚其数;此中之奥妙,难与浅人道也。丹溪谓产后惟大补气血为主,其余以末治之。

又云∶芍药伐生生之气。此授庸医藏拙之术以误人,不得不直斥之。

(长孙心典禀)按∶头疼恶寒,时时有热,自汗干呕,俱是桂枝症。而不用桂枝汤者,以心下闷,当用桂枝去芍药汤之法。今因产后亡血,不可径去芍药,须当增桂以宣其阳,汗出至数十日之久,虽与发汗遂漏者迥别,亦当借桂枝附子汤主法,固少阴之根以止汗,且止汗即在发汗之中,此所以阳旦汤为丝丝入扣也。

(前以痉病为产后三大纲之一,然痉病本起于中风,今以中风将变痉病而言之。)产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,(此病在太阳,连及阳明。而产后正气太虚,又不能以胜邪气,诚恐变为痉病,)以竹叶汤主之。此为产后中风,正虚邪盛者,而出其补正散邪之方也。方中以竹叶为君者,以风为阳邪,不解即变为热,热盛则灼筋而成痉,故以温散药中,先君以竹叶而折其势,即杜渐防微之道也。(太阳之脉,上行至头;阳明脉过膈上,循于面;二经合病多加葛根。)妇人乳中虚,烦乱,呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。

徐忠可云∶乳者,乳子之妇也。言乳汁去多,则阴血不足而胃中亦虚。《内经》云∶阴者,中之守也。阴虚不能胜阳,而火上壅则烦,气上越则呕。烦而乱则烦之甚也,呕而逆则呕之甚也。病本全由中虚,然而药止用竹茹、桂、甘、石膏白薇者,盖中虚而至为呕为烦,则胆腑受邪,烦呕为主病,故以竹茹之除烦止呕者为君;胸中阳气不用,故以桂、甘扶阳而化其逆气者为臣;以石膏凉上焦气分之虚热为佐;以白薇去表间之浮热为使。要知烦乱呕逆而无肠痛下痢等证,虽虚无寒可知也。妙在加桂于凉剂中,尤妙在生甘草独多,意谓散蕴蓄之邪,复清阳之气,中即自安,气即自益,故无一补剂。而又注其立汤之本意,曰安中益气,竹皮大丸神哉!喘加柏实,柏每西向,得西方之气最深,故能益金气、润肝木而养心,则肺不受烁,喘自平也。有热倍白薇,盖白薇能去浮热。故《短剧》桂枝龙骨牡蛎汤云∶汗多热浮者,去桂加白薇附子各三分,名曰二加龙骨汤,则白薇之能去浮热可知矣。

(凡下痢病多由湿热,白头翁之苦以胜湿,寒以除热,固其宣也。而)产后下痢虚极,(似不可不商及补剂;但参、术则恐其壅滞,苓、泽则恐其伤液,惟以)白头翁甘草阿胶汤主之。(诚为对症。方中甘草之甘凉清中,即所以补中;阿胶之滋润去风,即所以和血;以此治利,即以此为大补。彼治利而好用参、术者,当知所返矣。)此为产后下痢虚极者,而出其方治也。

《金匮》附方云∶《千金》三物黄芩汤,治妇人(未离产所,尚)在于草蓐,自发(去衣被,)露(其身体,而)得(微)风,(亡血之后,阳邪客入,则)四肢苦烦热。(然此症,当其头痛之与不痛。若)头痛者,(是风未全变为热,)

与小柴胡汤;(以解之。若)头不痛但烦者,(则已全变为热,热盛则虫生,势所必至,以)此汤主之。

(长孙心典禀)按∶附方者《金匮》本书阙载,而《千金》、《外台》等书载之,其云出自《金匮》,后人别之曰附方。

附方∶《千金》内补当归建中汤,治妇人产后虚羸不足,腹中刺痛不止,吸吸少气;或苦少腹中急,摩痛引腰背,不能食饮。产后一月,日得服四、五剂为善,令人强壮宜。

徐忠可云∶产后虚羸不足,先因阴虚,后并阳虚。补阴则寒凝,补阳则气壅。盖后天以中气为主,故治法亦出于建中,但加当归即偏于内,故曰内补当归建中汤。谓腹中刺痛不止,血少也;吸吸少气,阳弱也;故将桂枝生姜当归之辛温,以行其荣卫之气;甘草白芍,以养其脾阴之血;而以饴糖大枣峻补中气,则元气自复,而羸者丰,痛者止也。然桂枝于阴阳内外,无所不通,犹恃当归善入阴分治带下之病,故又主少腹急,摩痛引腰背,不能饮食者。盖带下病去,而中气自强也。曰产后一月,日得服四五剂为善;谓宜急于此调之,庶无后时之叹!然药味和平,可以治疾,可以调补,故又曰∶令人强壮宜。其云大虚加饴糖,以虚极无可支撑,惟大甘专于补脾,脾为五脏六腑之母,止此一条,可以得其生路也。其去血过多,崩伤内衄,方加干地黄阿胶,以其所伤原偏于阴,故特多加阴药,非产后必宜用地黄阿胶也。