《古今医案按》温热病·
朱氏全生集曰．自霜降后至春分前．天令严寒．水冰地冻．其杀属之气．人触犯之．即时病者．为正伤寒．若虽冬月而天令温暖．感之则为冬温．如至春分节后．天令温暖．感之而病者．为温病．若虽至春分而天令尚寒．人有感寒而病者．亦伤寒也．若夏至后．天道壮热．人感邪而病．其脉洪大．为热病．若四五六七八月之间．天道忽有暴寒．人感之而为病者．乃时行寒疫也．若四时天令不正．感而为病．长幼相似．复能传染者．此名时气．即时疫也．非伤寒比也．又云．冬时感受寒邪而不即病．伏于身中．至春变为温病．至夏变为热病．夫温热二病．乃冬月伏寒之所变．既变之后．不得复言寒矣．此外又有风温、湿温．一皆发热．状类伤寒．故医家通以伤寒称之．其通称伤寒者．因发热传变．皆相类也．至于用药．则不同矣．此数种乃仲景所未论．又在痉湿 三项之外．必须辨之．
王肯堂治一孕妇．春夏之交患温病．头痛发热．不恶寒而渴．未及疗治．胎堕．去血无算．昏眩欲绝．王令以麦门冬斤许．入淡竹叶、香豉煎．频饮之．汗出而愈．盖用劳复法治张路玉治徐君育．素禀阴虚多火．且有脾约便血证．十月间患冬温．发热咽痛．里医用麻黄、杏仁、半夏、枳橘之属．遂喘逆．倚息不得卧．声飒加哑．头面赤热．手足逆冷．右手寸关虚大微数．此热伤手太阴气分也．与葳蕤、甘草等药不应．为制猪肤汤一瓯．令隔汤顿热．不时挑服．三日声清．终剂而痛如失．
又治郑墨林室．素有便红．怀妊七月．正肺气养胎时．而患冬温．咳嗽咽痛如刺．下血如崩．脉较平时反觉小弱而数．此热伤手太阴血分也．与黄连阿胶汤二剂．血止后．去黄连加葳蕤、桔梗、人中黄．四剂而安．
又治黄以宽．风温十余日．壮热神昏．语言难出．自利溏黑．舌胎黑燥．唇焦鼻煤．先前误用发散消导药数剂．烦渴弥甚．张石顽曰．此本伏气郁发．更遇于风．遂成风温．风温脉气本浮．以热邪久伏少阴．从火化．发出太阳．即是两感．变患最速．今幸年壮质强．已逾三日六日之期．证虽危殆．良由风药性升．鼓激周身元气．皆化为火．伤耗真阴．少阴之脉．不能内藏．所以反浮．考诸南阳先师．元无治法．而少阴例中．则有救热存阴．承气下之一证．可借此以迅扫久伏之邪．审其鼻息不鼾．知肾水之上源未绝．无虑其直视失溲也．时歙医胡晨敷在坐．同议凉膈散加人中黄、生地黄．服后下溏粪三次．舌胎未润．烦渴不减此杯水不能救车薪之火也．更与大剂凉膈．大黄加至二两．兼黄连、犀角．三下方能热除于是专用生津止渴．多服而愈．
又治陆中行室．年二十余．腊月中旬．患咳嗽．挨过半月．病热少减．新正五日．复咳倍前．自汗体倦．咽喉干痛．至元夕．忽微恶寒发热．明日转为腹痛自利．手足逆冷．咽痛异常．又三日则咳唾脓血．张诊其脉．轻取微数．寻之则仍不数．寸口似动而软．尺部略重则无．审其脉证．寒热难分．颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证．盖始本冬温．所伤原不为重故咳至半月渐减．乃勉力支持岁事．过于劳役．伤其脾肺之气．故咳复甚于前．至望夜忽憎寒发热．来日遂自利厥逆者．当是病中体疏．复感寒邪之故．热邪既伤于内．寒邪复加于外．寒闭热邪．不得外散．势必内奔而为自利．致邪传少阴厥阴．而为咽喉不利．唾脓血也虽伤寒大下后．与伤热后自利不同．而寒热错杂则一．遂与麻黄升麻汤．一剂．肢体微汗手足温暖．自利即止．明日诊之．脉亦向和．嗣后与异功生脉合服．数剂而安．
许学士云．故人王彦龙．作毗陵仓官．季夏时．病胸项多汗．两足逆冷．谵语．医者不晓．杂进药．已经旬日．予诊之．其脉关前濡．关后数．予曰．当作湿温治之．盖先受暑后受湿也．难经曰．湿温之脉．阳濡而弱．阴小而急．濡弱见于阳部．湿气搏暑也．小急见于阴部．暑气蒸湿也．暑湿相搏．是名湿温．先以白虎加人参汤．次白虎加苍术汤．头痛渐退足渐温．汗渐止．三日愈．此证属贼邪．误用药．有死之理．有人难曰．何名贼邪．予曰难经云五邪．有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪．从后来者为虚邪．从前来者为实邪．从所不胜来者为贼邪．从所胜来者为微邪．自病者为正邪．又曰．假令心病．中暑得之为正邪中湿得之为贼邪．今心先受暑而湿邪乘之．水克火．从所不胜．斯谓之贼邪．五邪中之最张路玉治范振麟．大暑中．患厥冷自利．六脉弦细芤迟．按之欲绝．舌色淡白．中心黑润无胎．口鼻气息微冷．阳缩入腹．而精滑如冰．问其所起之由．因卧地昼寝受寒．是夜连走精二度．忽觉颅胀如山．坐起晕倒．便四肢厥逆．腹痛自利．胸中兀兀欲吐．口中喃喃妄言．与湿温之证不殊．医者误为停食感冒．与发散消导药．服后胸前头项汗出如漉．背上愈加畏寒．而下体如冰．一日昏愦数次．此阴寒挟暑．入中手足少阴之候．缘肾中真阳虚极．所以不能发热．遂拟四逆加人参汤．用人参一两．熟附三钱．炮姜二钱．炙甘草二钱．昼夜兼进．三日中进六剂．决定第四日寅刻回阳．是日悉屏姜、附．改用保丸．人参五钱．黄三钱．炙甘草二钱．加麦门冬二钱．五味子一钱．清肃膈上之虚阳．四剂食进．改用生料六味加麦冬、五味．每服用熟地八钱．以救下焦将竭之水．使阴平阳秘．精神乃治．
喻嘉言治黄起潜春月病温．头面甚红．谓曰．望八老翁．下元虚惫．阳浮于上．与在表邪相合．所谓戴阳之证也．阳已戴于头面．不知者更行表散．则孤阳飞越．危殆立至矣．此证只有陶节庵立法甚妙．以人参、附子等药．收拾阳气归于下元．而加葱白透表以散外邪．如法用之即愈．万不宜迟．渠骇为偏僻之说．更医投以表药．顷刻阳气升腾．肌肤粟起．又顷刻寒颤切牙．浑身冻裂而逝．
喻嘉言治金鉴春温已二旬外．壮热不退．谵语无伦．皮肤枯燥．胸膛板结．舌卷唇焦．身蜷足冷．二便略通．半渴不渴．面上一团黑滞．从前汗下和温之法．历试不效．喻曰．此证与两感伤寒无异．内经原谓六日死．因春温证不传经．故虽邪气留连不退．犹可多延几日待元气竭绝乃死．观其阴证阳证两下混在一区．治阳则碍阴．治阴则碍阳．与两感病情符合．仲景原无治法．惟论序有发表攻里．本自不同之说．即师其意．以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪．果然皮间透汗而热全清．再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪．果然胸前柔活．人事明了．诸证俱退．次日即索粥．以后竟不需药．只此二剂而起一生于九死．快哉．
震按此条立法甚巧．惜不载脉象若何．然读嘉言春温论．自述收功反掌．并笑人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚．则脉不必论耶．又云．冬不藏精之春温．初发时未必脉微数惟不用麻附细辛、麻附甘草二方．驯至脉微且数．而汗下温皆不能救．见解独辟．又周禹载曰．温疫大法．以证为则．毋专以脉为据．亦必有所见而云然也．
一人夏月远行劳倦．归感热证．下痢脓血．身如燔炙．舌黑而燥．夜多谵语．林北海视之曰．此阳明病也．不当作痢治．但脉已散乱．忽有忽无．状类虾游．殆不可治．其家固请用药．林曰．阳明热甚．当速解其毒．在古人亦必急下之以存真阴之气．然是证之源．由于劳倦．阳邪内灼．脉已无阴．若骤下之．则毒留而阴绝．死不治矣．勉与养阴．以冀万一．用熟地一两．生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之．戒其家曰．汗至乃活．服后热不减．而谵语益狂悖．但血痢不下．身有微汗．略出即止．林诊之．则脉已接续分明．洪数鼓指．喜曰．今生矣．仍用前方．去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁．连服六帖．谵妄昏热不减．其家欲求更方．林执不可．又二日．诊其脉始敛而圆．乃用四顺清凉饮子加熟地一两．大黄五钱．下黑矢而诸证顿愈．越二日．忽复狂谵发热．喘急口渴．举家惶惑．谓今必死矣．林笑曰．岂忘吾言乎．得汗即活矣．此缘下后阴气已至．而无以鼓动之．则营卫不洽．汗无从生．不汗则虚邪不得外达．故内沸而复也．病从阳入．必从阳解．遂投白术一两．干姜三钱甘草一钱．归、芍各三钱．尽剂．汗如注．酣卧至晓．病良已．
震按此证疑难在于初末．初期脉类虾游．若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附则必死．末后狂热复发．若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危．此案见解用药俱佳然其得生处．在于养阴而血痢顿止．脉即应指耳．中间连服六帖．谵妄昏热不减．幸不见手足厥冷．尤幸不至声喑不语．绝谷不食也．则以脉之敛而圆故也．但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴．殊难轻试．
徽人江仲琏．冒寒发热．两项臃肿如升大．臂膊磊块无数．不食不便．狂躁发渴．诊其脉浮数无序．医作伤寒发毒治．高鼓峰曰．误矣．此燥逐风生也．用大剂疏肝益肾汤．熟地加至二两许．五剂而肿退便解．十剂而热除食进．再用补中益气汤加麦冬、五味．调理而愈
震按今之所谓伤寒者．大概皆温热病耳．仲景云．太阳病发热而渴不恶寒者为温病．在太阳已现热象．则麻桂二汤必不可用．与伤寒迥别．内经云．热病者皆伤寒之类也．是指诸凡骤热之病．皆当从伤寒例观．二说似乎不同．因审其义．盖不同者在太阳．其余则无不同也．温热病只究三焦．不讲六经．此是妄言．仲景之六经．百病不出其范围．岂以伤寒之类反与伤寒截然两途乎．叶案云．温邪吸自口鼻．此亦未确．仲景明云．伏气之发．李明之王安道俱言冬伤于寒．伏邪自内而发．奈何以吴又可温疫论牵混耶．惟伤寒则足经为主．温热则手经病多．如风温之咳嗽息鼾．热病之神昏谵语．或溏泻粘垢．皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证．甚者喉肿肢掣．昏蒙如醉．躁扰不宁．齿焦舌燥．发斑发颐等证．其邪分布充斥．无复六经可考．故不以六经法治耳．就予生平所验．初时兼挟表邪者最多．仍宜发散．如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等．以得汗为病轻．无汗为病重．如有斑．则参入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类．如有痰．则参入土贝、天虫、栝蒌、橘红之类．如现阳明证．则白虎承气．少阳证则小柴胡去参、半．加花粉、知母．少阴证则黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤．俱宗仲景六经成法有效．但温热病之三阴证多死．不比伤寒．盖冬不藏精者．东垣所谓肾水内竭．孰为滋养也．惟大剂养阴．佐以清热．或可救之．养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁．清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁．随其对证者选用．若三阴经之温药．与温热病非宜．亦间有用真武理中者．百中之一二而已．大抵温热病．最怕发热不退．及痉厥昏蒙．更有无端而发晕．及神清而忽间以狂言者．往往变生不测．遇此等证．最能惑人．不比阳证阴脉．阳缩舌卷撮空见鬼者．易烛其危也．要诀在辨明虚实．辨得真方可下手．然必非刘河间吴又可之法所能救．平素精研仲景伤寒论者．庶有妙旨．至如叶案之论温热．有邪传心胞．震动君主．神明欲迷．弥漫之邪．攻之不解．清窍既蒙．络内亦痹．豁痰降火无效者．用局方至宝丹．或紫雪．或牛黄丸．宗喻氏芳香逐秽宜窍之说．真足超越前贤．且不蹈用重药者．一匙偶误．覆水难收之弊也．此翁聪明诚不可及．今所选之案虽少．而诸法毕备．亦足为学人导夫先路矣．