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《中西医结合耳鼻喉科》第十九节 耳鸣·

耳鸣为患者在耳部或头内感到的一种声音。可分为主观性和客观性两类。前者较常见,外、中耳、耳蜗、蜗后及中枢听觉径路病变,甚至全身性疾病或精神因素均可引起;后者较少见,耳鸣声他人及病人均能听到,为血管源性、肌源性、咽鼓管异常开放、颞颌关节病变等原因所致。本节主要叙述主观性耳鸣。

【诊断】

一、现代医学

1.需进行系统的全身检查及仔细的耳科检查,包括听功能及耳鸣匹配的测定,前庭功能检查,以便对耳鸣的性质(噪声性、纯音性或混合性)、程度、病变部位及原因作出诊断,并对耳鸣属代偿性或失代偿性作出估计。前者对病人不形成干扰,治疗要求不迫切;后者则给病人造成严重干扰,治疗要求迫切。

2.耳鸣源于外、中耳病变者,乃传音结构障碍所致,可查出相应的病变,如外耳道堵塞性病变、咽鼓管阻塞、化脓性或非化脓性中耳炎、耳硬化症等。鸣声低频,多伴传导性聋。

3.大部分主观性耳鸣源于耳蜗病变,为末梢性耳鸣,常伴感音神经性聋。耳鸣音调与受累基底膜部位及范围有关。如噪声性聋、梅尼埃病、耳毒性药物耳聋、老年性聋、病毒或细菌性迷路炎及骨迷路病变等。蜗后病变包括内听道及桥小脑角病变,如听神经瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、炎症或血管异常。中枢病变包括从脑干到听皮层通路的病变,如多发性硬化、肿瘤、血管病变、感染灶及脑外伤等。

4.血液或循环系统疾病、肾脏病、甲状腺机能亢进、精神紧张等可以引起或加重耳鸣。

二、中医学

中医把耳鸣的病因病理分为虚实两类。实证有因风邪外袭,侵及耳窍所致;有因肝气郁结上逆,阻塞清窍,或肝郁化火上扰清窍所致;有痰郁化火上壅,阻塞气道而致。虚证有因肾精亏虚,髓海不足而致;有因脾胃虚弱,气血化生不足,不能上奉于耳而致。

1.辨证依据:自觉耳内或头颅里有声音为其主要症状者。

2.临床分型

(1)开始多有感冒等,起病较急。自觉耳中作胀,有阻塞感,听力下降而自声增强。局部检查可见耳膜轻度潮红及内陷,多伴头痛,恶寒,发热,口干等。脉多浮大,舌苔薄白或薄黄者为风热侵袭型。

(2)耳鸣如闻潮声,或如雷声。郁怒后耳鸣加重,兼有耳胀耳痛;或有头痛眩晕,目红面赤,口苦咽干;或夜寐不安,烦躁不宁;或有胁痛,大便秘结,小便黄,舌红苔黄,脉弦数有力者为肝火上扰型。

(3)耳鸣如蝉鸣,时有阻塞感,听音不清,头昏沉重,胸闷脘满,咳嗽痰多,口苦或淡而无味,二便不畅,舌红苔黄腻,脉弦滑者为痰火郁结型。

(4)耳鸣如蝉鸣,昼夜不息,夜间较甚,以致虚烦失眠,听力下降,伴头晕眼花,腰膝酸软,多梦遗精,舌质红苔少,脉细弱或细数者为肾精亏损型。

(5)耳鸣劳累后更甚,或在蹲下站起时较甚,耳内有突然空虚或发凉的感觉。伴倦怠乏力,纳少,食后腹胀,大便时溏,面色萎黄,唇舌淡红,苔薄白,脉虚弱者为脾胃虚弱型。

【治疗】

一、现代医学

1.病因治疗:针对原发病变采取特殊处理效果较好。如分泌性中耳炎抽液后耳鸣消失,早期噪声性聋脱离噪声耳鸣缓解或消失。但某些原发病经治疗后耳鸣并无变化,如累及耳蜗的耳硬化症镫骨术后。

2.针对感音神经性聋的治疗措施,部分病例耳鸣减轻甚至消失。

3.抗惊厥药物的治疗:常用药物为卡马西平。先作利多卡因试验,即将利多卡因100mg加入注射用水5ml静脉推注,10~30秒钟内注完,耳鸣响度减轻20%以上为阳性反应,用卡马西平可能有效。卡马西平初量100mg,每日2次,逐周增加剂量,每次增加200mg/日,一般不超过800~1000mg/日,有效率达80~90%。用药中注意观察血象及肝功能。青光眼、心血管疾病、肝胆疾病或老年患者慎用。

4.掩蔽疗法:用外界声刺激来抑制耳蜗或听神经的自发性兴奋增高的活动,以特制的掩蔽器或助听器实施。用掩蔽疗法前先作耳鸣匹配试验,找出耳鸣中心频率、阈值、掩蔽声强度及有无后效抑制,有后效抑制者疗效较好。掩蔽声强度一般为耳鸣阈值或阈上10dB。80%以上耳鸣可被宽、窄带噪声或纯音掩蔽,但严重感音神经性聋,高频性耳鸣的疗效差。

5.生物反馈疗法:常以肌电图作指标,每周治疗2次,每次20分钟,使病人学会放松自己,治疗6次后多有一定疗效。

6.鼓室神经切除,鼓室神经丛切除,迷路切除及其蜗神经切除等手术治疗,如仅针对耳鸣而实施者,疗效甚微。

二、中医学

1.治疗原则:风热侵袭型宜疏风清热散邪;肝火上扰型宜清肝泄热,开郁通窍;痰火郁结型宜清火化痰,和胃降浊;肾精亏损型宜补肾益精,滋阴潜阳;脾胃虚弱型宜健脾益气升阳。

2.治疗方法

(1)风热侵袭型:①外治:用鹅不食草650g,辛夷花150g,煎水两次后混合,浓缩成1500ml,加盐酸麻黄素粉3.75g,葡萄糖粉15g,过滤消毒即成。滴鼻,每次数滴,每日2~4次。另用鲜石菖蒲捣汁滴耳,每次数滴,每日4~6次。②针灸治疗:取上星、迎香、合谷穴,针刺,留针10~15分钟,每日1次。③内治:用银花15g,连翘15g,薄荷10g,荆芥10g,淡豆豉10g,牛蒡子10g,竹叶6g,芦根15g,菊花15g,桑白皮10g,桔梗12g,蔓荆子12g,升麻10g,石菖蒲10g,甘草5g。水煎,每日1剂,分3次服。

(2)肝火上扰型:用龙胆草5g,栀子10g,黄芩15g,柴胡10g,木通10g,车前仁10g,泽泻15g,石菖蒲10g,大黄6g.水煎,每日1剂,分3次服。

(3)痰火郁结型:用法半夏10g,茯苓15g,陈皮10g,黄芩15g,黄连6g,枳实10g,杏仁10g,瓜萎仁10g,胆南星6g,甘草5g。水煎,每日1剂,分3次服。

(4)肾精亏损型:用熟地30g,山药30g,山茱萸10g,丹皮6g,泽泻10g,茯苓15g,五味子15g,磁石30g,石菖蒲10g.水煎,每日1剂,分4次服。

(5)脾胃虚弱型:用党参20g,黄芪30g,白术10g,当归15g,陈皮5g,柴胡6g,升麻6g,葛根15g,蔓荆子10g,石菖蒲10g。水煎,每日1剂,分4次服。