《古今医案按》心脾痛·
罗谦甫治江淮漕运使崔君长子．年二十五．体丰肥．奉养膏粱．时有热证．因食凉物．服寒药．至元庚辰秋．久疟不愈．医用砒霜截药．新汲水送下．禁食热物．疟不止．反加吐利．腹痛肠鸣．时复胃脘当心而痛．屡医罔效．延至次年四月．因劳役烦恼．前证大作．罗诊之．脉弦细而微．手足稍冷．面色青黄不泽．情思不乐．恶烦冗．食少．微饱则心下痞闷呕吐酸水．发作疼痛．冷汗时出．气促．闷乱不安．须人额相抵而坐．内经云．上气不足头为之苦倾．中气不足．溲便为之变．肠为之苦鸣．下气不足．则为痿厥心 ．又曰．寒气客于肠胃之间．则卒然而痛．得炅乃已．炅者．热也．非甘辛大热之剂则不能愈．为制扶阳助胃汤．炮干姜一钱五分．人参、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一钱．陈皮、白术、吴茱、益智各五分．炮熟附子二钱．姜、枣煎．服三帖．大势皆去．痛减过半．至秋先灸中脘三七壮．以助胃气．次灸气海百余壮．生发元气．滋荣百脉．以还少丸服之．则善饮食．添肌肉．明年春．灸三里二七壮．乃胃之合穴也．亦助胃气．又引气下行．春以芳香助脾．育气汤加白檀香．戒以惩忿窒欲．慎言节食．一年而平复．
滑伯仁治一妇人．盛暑洞泄．厥逆恶寒．胃脘当心而痛．自腹引胁．转为滞下．呕哕不食．医以中暑霍乱疗之．益剧．脉三部俱微短沉弱．不应呼吸．曰．此阴寒极矣．不亟温之则无生理．内经虽曰用热远热．又曰．有假其气．则无禁也．于是以姜、附温药．服之七日．诸证悉去．再以丸药除其滞下．而安．
丹溪治一人．以酒饮牛乳．患心疼年久．饮食无碍．虽盛暑饮食身无汗．医多以丁、附治之．羸弱食减．每痛以物拄之．脉迟弱弦而涩．大便或秘结或泄．又苦吞酸．时七月．以二陈汤加芩、连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻．每旦服之．屡涌出黑水．若烂木耳者．服之二百余帖．脉涩渐退．至数渐添．纯弦而渐充满．时冬暖．意其欲汗．而血气未充．以参、、归、芍、陈皮、半夏、甘草．服之痛缓．每旦夕一二作．乃与麻黄、苍术、芎、归、甘草等药．才下咽．忽晕厥．须臾而苏．大汗．痛止．
一妇春末．心脾疼．自言腹胀满．手足寒过肘膝．须绵裹火烘．胸畏热．喜掀露风凉．脉沉细涩．稍重则绝．轻似弦而短．渴喜热饮．不食．以草豆蔻丸．三倍加黄连、滑石．神曲为丸．白术为君．茯苓为佐．陈皮为使．作汤下百丸．服至二斤而愈．
震按二条脉象．俱似虚寒．而丹溪以湿热治者．上条屡服热药不效．且年久饮食无碍．大便或秘或泄．知其为停饮也．此条以胸前畏热喜凉．及脉沉细涩为据．所为稍重则绝者．以细涩故也．与阔大而软之为虚寒不同矣．故加黄连、滑石．遍观丹溪案．凡脉弦细涩者．俱不用温药．想其阅历多而认得真也．又一妇心与头互换作痛．用清空膏而愈．亦云瘦弱脉涩．以四物加桃仁、酒芩、陈皮、甘草调理．
虞天民治一妇．四月间多食青梅得病．日间胸膈中大痛如刀锥．至晚胸中痛止而膝KT 大痛．盖痰饮随气升降故也．医作胃寒治．与姜、桂、丁、沉、荜茇、乌、附之类．病反剧．加口渴．小水淋漓．虞诊其六脉洪数而滑．知为痰病．令熬竹沥．服三日．口不渴．小水亦不淋沥．但胸中与膝互痛如旧．用萝卜子研汁小半碗．吐痰半升．至夜痛尤甚而厥．此引动其猖狂之势也．再用吐法不效．一日清晨．以藜芦末一钱．麝香少许．酸浆水调服．始大吐其痛如脱．调理而安．
震按此条与丹溪治许文懿公案仿佛．许因中脘有食积痰饮．续冒寒湿．抑遏经络．气血不行．津液不通．痰饮上升则为痹疼．下降则为胯痛．须涌泄之．乃以甘遂末一钱．入猪腰子内煨食之．连泄七行．次日胯痛止而足能步．复又大作呕吐．不食烦躁．气弱不语．朱谓多年郁结．一旦泄之．徒引动其猖狂之势．随连用吐剂大吐之．更以朴硝、滑石、黄芩、石膏、连翘等一斤．浓煎冷冻饮料．四日尽四斤．后又腹微满．二便闭．脉歇至于寅卯时．朱谓卯酉为手足阳明之应．此胃与大肠积滞未尽．二日内令服紫雪至五两．得稍安．又小溲闭痛．饮以萝卜子汁半盂．得吐立通．又小腹满痛不可扪摸．神思不佳．以大黄、牵牛作丸．连下之．得如烂鱼肠、 油条者．而神思渐安．脉乃不歇．自病半月．不食不语．惟脉皆平常弦大．次年行倒仓法．全愈．朱公此案．宛似戴人．较之花溪．更加险峻．故节录附此．又一童子久疟初愈．心脾疼．六脉伏．痛稍减时．气口紧盛．余皆弦实而细．意其宿食．以小胃丹十余粒．服十二次．药尤狠．恐难学．
游以春治一嫠妇．年三十余．忽午后吐酸水碗许．至未时．心前作痛．至申时痛甚．晕去不省人事．至戌方苏．每日如此．屡治不效．游至．用二陈下气之剂．亦不效．熟思之．忽忆针经有云．未申时气行膀胱．想有瘀血滞于此经致然．遂用归尾、红花各三钱．干漆五钱煎服．吐止痛定．晕亦不举．次日复进一帖．第三日加大黄、桃仁饮之．小便去凝血三四碗而痊．
震按先吐酸水然后心前作痛．医者必认胃病．而以痰气兼湿热治．否则兼寒湿治耳．乃从所发之时想到气行于小肠膀胱．果得小便去凝血而愈．内经所谓病在上求之下也．岂庸手所能办．
孙东宿治查良川．怒后食鱼．骨哽喉中．即以馒头粽肉等压之．骨虽下．便觉胸膈不快又服消骨药两日．胸膈胀痛殊甚．饮食悉从背后而下．恶寒发热．六脉弦数．因思骨哽之后．用硬物压之．伤其胃脘．必有瘀血停蓄膈间．将食管逼在背后．故饮食觉从背后下也．今但消去瘀血．庶使食管复元．以五灵脂为君．山楂、延胡、桃仁、枳壳为臣．赤芍、丹皮香附、山栀仁、柴胡、石菖蒲为佐使．水煎．入韭菜汁一杯饮之．大便泻一次．即胸膈宽快．痛减大半．饮食乃从右边而下．右边喉胸稍痛．吞物甚艰苦．吐出痰皆血腥气．改以山栀、赤芍、归尾、桃仁、刘寄奴、五灵脂、丹皮、穿山甲煎．入韭菜汁服之．两帖全瘳．
震按同一瘀血致痛．上条难辨．此条易认．因硬物吞压．启其思路耳．然想到食管逼在背后．思路巧极．
歙溪吴入峰之室．胃脘作痛．两胁胀急．痛一阵．则汗出一番．两颧红．唇口亦红．饮食汤水．饮之立吐．不受者三日夜矣．孙东宿诊之．两寸脉洪大．两尺沉微．孙以井水半碗百滚汤半碗．名曰阴阳汤．用此调元明粉一钱五分．服之不惟不吐．痛减半矣．少顷．大便行三次．因食豆腐及粥太早而痛复作．唇脸皆红．此必有虫．故如是也．与桂枝、白芍、甘草、乌梅、川椒、五灵脂、杏仁．水煎．痛乃定其大半．再与苍术、浓朴、山楂、枳实、茯苓、延胡、香附．一帖全止．但心背皮肤外疼．不能着席而睡．以芎、归、苓、术、橘、半、浓朴、腹皮、香附、甘草．调养全愈．
震按阴阳汤调元明粉．亦一医痛急着．续用三方．皆纯正可宗．给谏章鲁斋．暑月心中大痛．服香薷饮．痛势转增．李士材曰．寸口弦急．痰食交结也服香砂二陈汤两帖．痛虽略减．困苦烦闷．更以胃苓汤加半夏二钱．大黄三钱．下黑屎数枚．痛减三四．仍以前汤用大黄四钱．下胶痰十数碗．始安．
章生公在南都应试．八月初五．心口痛甚．至不能饮食．李诊之．寸口涩而软．与大剂归脾汤．加人参三钱．官桂一钱．生公曰．痛而骤补．实所不敢．得无与场期碍乎．李曰．第能信而服之．可以无碍．恐反投破气之药．其碍也必矣．遂服之．不超时而痛减．更进一剂．并饮独参汤．两日而愈．场事获竣．
王金 曰．予读中秘书时．馆师韩敬堂先生常患膈痛．诊其脉洪大而涩．予用山栀仁、赤曲、通草、麦芽、香附、芎、归煎汤．加姜汁、韭汁、童便、竹沥饮之而止．一日．劳倦忍饥．痛大发．亟邀予至卧房．问曰．晨起痛甚．不得待公．服家兄药．药下咽．如刀割．痛益甚不可忍．何也．予曰．得非二陈、平胃、乌药、紫苏之属乎．曰然．曰．是则何怪乎其增病也．夫劳饿而发．饱逸则止．知其虚也．饮以十全大补汤．一剂而痊．
震按李公二案．一用峻下．一用大补．皆以脉为凭．王公一案．先用行血通气．后用十全大补．先凭于脉．后凭于因．乃知丹溪以脉因证治名书．扼其要而病无遁情也．
李时珍治一人．素饮酒．因寒月哭母受冷．遂病寒中．食必佐以姜、蒜．至夏酷暑．又多饮水．兼怀怫郁．因病右腰一点胀痛．牵引右胁．上至胸口．则必欲卧．发则大便里急后重．频欲登圊．小便长而数．或吞酸．或吐水．或作泻．或阳痿．或厥逆．或得酒少止．得热少止．但受寒食寒．或劳役．或入房．或怒．或饥即发．止则诸证泯然．甚则日二三发．服温脾胜湿滋补消导药．皆微止随发．时珍思之．此乃饥饱劳逸．内伤元气．清阳陷遏不能上升所致．遂用升麻葛根汤合四君子加柴胡、苍术、黄 煎服．仍饮酒一二杯助之．其药入腹则觉清气上行．胸膈爽快．手足和暖．头目精明．诸证如扫．每发一服．即止．若减升麻葛根．或不饮酒．则效便迟．大抵人年五十以后．其气消者多．长者少．降者多．升者少秋冬之令多．春夏之令少．若禀受弱而有前诸证者．并宜此药活法治之．
震按此种病近来颇多．每从右胁胀痛至中脘．或吞酸．或吐水．或作泻．肢冷不食．予每以二陈汤加香附、白芍、苍术、良姜、草蔻、胡卢巴等．服之颇效．但易于发．发久则渐重．欲其不发．殊苦无策．观此病饮酒少止．得热少止．似有间可寻矣．乃不用温药．而以升、柴、葛、二术、参、 升阳益胃．实得力于东垣．惜不载脉象为恨．然云每发一服即止则亦不能不发也．
一妇人胃脘痛．勺水不入．寒热往来．或从火治．用芩、连、栀、柏．或从寒治．用姜桂、茱萸．展转月余．形体羸瘦．六脉弦数．几于毙矣．高鼓峰曰．此肝痛也．非胃脘也其病起于郁结生火．阴血受伤．肝肾枯干．燥迫成痛．医复投以苦寒辛热之剂．胃脘重伤其能瘳乎．急以滋肾生肝饮与之．一昼夜．尽三大剂．五鼓熟寐．次日痛定觉饿矣．再用加味归脾汤加麦冬、五味．十余剂而愈．
震按江应宿治一男子．心脾痛．六脉弦数．曰．此火郁耳．投姜汁炒黄连、山栀泻火为君．川芎、香附开郁．陈皮、枳壳顺气为臣．反佐以炮姜．从治一服而愈．再与平胃散加姜炒黄连、山栀．神曲糊丸服．永不发．与此案脉同治异．可合参之．
尝阅临证指南治脘痛．大半是肝邪犯胃．或挟痰．或挟瘀．或兼寒．或兼热．再辨胃之虚实．肝之寒热．而错综参伍以为治．即紫金丹、栝蒌薤半桂枝汤．泻心和枳实、姜汁．异功加归、芍．总皆古法．不立新方．其用石决明、桑寄生、阿胶、生地、杞、苓、石斛等．以养胃汁．即鼓峰滋肾生肝法也．其用苏木、人参、桃仁、归尾、郁金、栀仁、琥珀、茺蔚以红枣肉丸．即孙东宿治查良川法也．惟缓逐其瘀．用蜣螂、 虫、灵脂各一两．桃仁二两．桂枝尖生用五钱．蜀漆炒黑三钱．老韭白根捣汁丸．以虫豸入血搜逐．及诸配合之药为最巧．又阳微浊凝．用炒川椒一钱．泡干姜钱半．炮黑乌、附各三钱．大剂辛热驱寒．不加监制之药为最猛．惟此二方有大力量．然指南全部．亦仅数年之医案．岂足概先生之一生．自刊行以来．沾溉后学．被其惠者良多．而枵腹之辈．又藉此书易于剿袭．每遇一证．即抄其辞句之精华．及药方之纤巧而平稳者．录以应酬．竟可悬壶．无论大部医书．畏如望洋．即小部医书．亦束之高阁．惟奉指南乐其简便．而不知学之日益浅陋也．嗟乎．岂指南误人乎．抑人误指南乎．
〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛．胸膈痞塞．向作痰治气治．均不效．有前辈与控涎丹．服数日．大泻不止．上稍舒而体倦甚．遂进六君子汤．数帖后．精神复而痛胀如前矣薛用千金子煎汤．磨沉香、木香、檀香、降香、丁香．服一月而全愈．服时亦作泻．薛云无妨．故守其法而收功．
杭州议叙部郎叶体醇少年时．脘痛不能食．身极羸瘦．上海杜良一先生．用纲目浓朴煎丸．每晨以人参二钱煎送丸药三钱．服一月而痛除根．食大进．身遂肥胖．浓朴煎丸 浓朴去皮锉用．生姜二斤连皮切片．以水五升同煮干．去姜焙朴．以干姜四两．甘草二两．再同浓朴．以水五升煮干．去草．焙姜朴为末．用枣肉、生姜同煮熟．去姜捣枣和丸梧子大．每服五十丸．